# paper.pdf ## Metadata - PDFFormatVersion=1.5 - Language=es-ES - IsLinearized=true - IsAcroFormPresent=false - IsXFAPresent=false - IsCollectionPresent=false - IsSignaturesPresent=false - CreationDate=D:20180130185408-03'00' - Creator=Adobe InDesign CC 2015 (Macintosh) - ModDate=D:20180130185418-03'00' - Producer=Adobe PDF Library 15.0 - Trapped=False - xmp:createdate=2018-01-30T18:54:08-03:00 - xmp:metadatadate=2018-01-30T18:54:18-03:00 - xmp:modifydate=2018-01-30T18:54:18-03:00 - xmp:creatortool=Adobe InDesign CC 2015 (Macintosh) - xmpmm:instanceid=uuid:4bcef06c-aa70-c140-96be-b96cdb1c1c44 - xmpmm:originaldocumentid=xmp.did:F97F1174072068118C14BA21BADF5DDA - xmpmm:documentid=xmp.id:4cb30a36-368d-4f51-b61b-4ffdcb3179b8 - xmpmm:renditionclass=proof:pdf - xmpmm:derivedfrom=xmp.iid:857429bf-aee4-4713-ace8-a3f07c00839exmp.did:22fe0b2e-dd7d-4a1a-ba72-e279c4fc285dxmp.did:F97F1174072068118C14BA21BADF5DDAdefault - xmpmm:history=convertedfrom application/x-indesign to application/pdfAdobe InDesign CC 2015 (Macintosh)/2018-01-30T18:54:09-03:00 - dc:format=application/pdf - pdf:producer=Adobe PDF Library 15.0 - pdf:trapped=False ## Contents ### Page 1 NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 2 NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), Programa Nacional Salud de la Mujer Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) Asociación Chilena de Protección de la Familia (APROFA) ISBN versión PDF: 978-956-348-151-8 ### Page 3 3NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADÍNDICE CRÉDITOS 2016 6 CRÉDITOS 2006 7 ABREVIATURAS 8 PRESENTACIÓN 10 OBJETIVOS 11 PRINCIPIOS NORMATIVOS 12 SECCIÓN A: POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD EN CHILE 131. Antecedentes 13 2. Incorporación de la planificación familiar en las políticas de salud pública 13 3. Impacto de las actividades de regulación de la fertilidad en Chile 15 4. Marco legal internacional 19 5. Marco legal nacional 21 6. Compromiso con la sociedad civil 23 7. Proyecciones 23SECCIÓN B: MARCO CONCEPTUAL 241. Consideraciones éticas y de derechos humanos 24 1.1. Ética y anticoncepción 24 1.2. Derechos humanos y anticoncepción 25 1.3. Conclusiones 30 2. Consideraciones de género 31 2.1. Género y salud sexual y reproductiva 32 2.2. Género y regulación de la fertilidad 33 2.3. Conclusiones 35 3. Calidad de la atención 35 3.1. Elementos de la calidad de atención 36 3.2. Calidad de la atención desde la perspectiva de las y los usuarias/os 37 3.3. Calidad desde la perspectiva de las y los proveedoras/es de servicios 38 3.4. El rol de las autoridades 39SECCIÓN C: TECNOLOGÍA ANTICONCEPTIVA 401. Propiedades de los anticonceptivos 40 2. Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el uso de los métodos anticonceptivos 42 2.1. Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS 43 2.2. Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos 44 ### Page 4 4NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3. Anticoncepción hormonal 58 3.1. Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno 59 3.1.1. Anticoncepción combinada oral 63 3.1.2. Anticoncepción combinada inyectable mensual 70 3.1.3. Anticoncepción combinada en anillo vaginal 72 3.1.4. Anticoncepción combinada en parche transdérmico 73 3.2. Anticonceptivos de progestágeno solo 74 3.2.1. Píldoras de progestágeno solo 79 3.2.2. Progestágenos inyectables de acción prolongada 80 3.2.3. Implantes subdérmicos de acción prolongada 82 3.2.4. Anillo vaginal de progesterona 84 3.3. Anticoncepción hormonal de emergencia 85 4. Anticoncepción No Hormonal 92 4.1. Dispositivos Intrauterinos 93 4.2. Métodos anticonceptivos de barrera 106 4.3. Método de la amenorrea de lactancia 116 4.4. Métodos de abstinencia periódica 119 4.5. Anticoncepción quirúrgica voluntaria 126SECCIÓN D: ANTICONCEPCIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICAS 1381. Anticoncepción para adolescentes 138 2. Anticoncepción para mujeres en el periodo posparto 150 3. Anticoncepción para mujeres después de un aborto 157 4. Anticoncepción para mujeres después de los 35 años 159 5. Anticoncepción en personas en riesgo de adquirir, cursando o viviendo con ITS y VIH/SIDA 163 6. Anticoncepción para hombres 165 7. Anticoncepción para personas con discapacidad 171SECCIÓN E: PROVISIÓN DE SERVICIOS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD 1731. Consejería en regulación de la fertilidad 173 2. Control de regulación de la fertilidad 174 3. Consulta espontánea de regulación de la fertilidad 175 4. Consulta por anticoncepción de emergencia 176 5. Visita domiciliaria integral (VDI) para la prevención del segundo embarazo en adolescentes 177 6. Control preconcepcional 178 7. Anticoncepción en situaciones de emergencia y desastres 180 8. Farmacovigilancia 182 ### Page 5 5NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADBIBLIOGRAFÍA 1831. Sección A. Políticas y Programas de Regulación de la Fertilidad en Chile 183 2. Sección B. Marco Conceptual 184 3. Sección C. Tecnología Anticonceptiva 189 4. Sección D. Anticoncepción para Poblaciones Específicas: Referencias 216ANEXOS 225Anexo N°1 225 Anexo N°2 227 Anexo N°3 228 Anexo N°4 230 Anexo N°5 232 Anexo N°6 234 Anexo N°7 237 Anexo N°8 238 Anexo Nº9 239 Anexo N°10 240 ### Page 6 6NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCRÉDITOS 2016 EditoresDra. Soledad Díaz, ICMER Dr. Guillermo Galán, APROFA Dra. Paulina Troncoso, MINSAL Matrón Sr. Eduardo Soto, MINSAL Matrona Sra. Miriam González, MINSALComité RedactorDra. Soledad Díaz, ICMER Dr. Guillermo Galán, APROFA Dra. Paulina Troncoso, MINSAL Dr. David Eisen, APROFA Matrona Sra. Miriam González, MINSAL Matrona Srta. Pamela Burdiles, MINSAL Matrón Sr. Eduardo Soto, MINSAL Dr. Ramiro Molina, Universidad de Chile Bióloga Sra. Gabriela Noé, ICMER Dr. Octavio Peralta, Universidad de Chile Matrona Sra. Verónica Schiappacasse, Universidad de Chile e ICMERColaboradoresMatrona Sra. Ana Ayala, MINSAL Abogada Sra. Lidia Casas, Universidad Diego Portales Socióloga Sra. Claudia Dides, Universidad Central Dr. Pablo Lavín, Universidad de Chile Dra. Ximena Luengo, MINSAL Dr. Luis Martínez, SOCHOG Dr. José Olavarría, Doctor en sociología, consultor Dra. Pamela Oyarzún, Universidad de Chile Dr. Cristian Palma, Universidad de Chile Matrona Sra. Lorena Ramírez, MINSAL Dra Sylvia Santander, Universidad Católica de Chile Dr. Sergio Valenzuela, Universidad de Chile Matrona Sra. Alejandra Valdés, Hospital Padre Hurtado Matrona Sra. Yamileth Granizo, MINSAL Matrona Srta. Carolina Peredo Couratier, MINSAL Enfermera Sra. Gloria Berrios Campbell, MINSAL ### Page 7 7NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCRÉDITOS 2006 EditoresDr. René Castro, MINSAL Dra. Soledad Díaz, ICMER Dr. Guillermo Galán, APROFA Dra. Carmen López, MINSAL Dra. María Isabel Matamala, MINSALComité RedactorDr. René Castro, MINSAL Dra. Soledad Díaz, ICMER Dr. David Eisen, consultor de JHPIEGO (1991 –2002) Dr. Guillermo Galán, APROFA Dra. Carmen López, MINSAL Dra. María Rebeca Massai, ICMER Sociólogo Sr. José Olavarría, consultor Dr. Jorge Robinovich, APROFA Matrona Sra. Verónica Schiappacasse, ICMERColaboradoresMatrona Sra. Ana Ayala, MINSAL Dr. Octavio Peralta, Universidad de Chile Dra. Ximena Luengo, ICMER Matrona Srta. Fanny Berlagoscky, MINSAL Socióloga Sra. Claudia Dides, ICMER Abogada Sra. Lidia Casas, ICMERAgradecimientos:A las/los 15 profesionales de ICMER, al personal de Área Metropolitana de Salud y de los Servicios de Salud de regiones que revisaron los borradores e hicieron sugerencias para mejorar los textos y a las/ los participantes en los 10 Talleres en que se validaron los contenidos de estas normas. ### Page 8 8NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADABREVIATURASAAP American Academy of Pediatrics. ACI Anticonceptivos Hormonales Combinados Inyectables (también llamados AIC: Anticonceptivo In- yectable Combinado). ACO Anticonceptivos Hormonales Combinados Orales (también llamados AOC: Anticonceptivos Orales Combinados). ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y Gineco- lógos). AE Anticoncepción de Emergencia. AMPD Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito. AOPS Anticonceptivos Orales de Progestágeno Solo / Progestina Sola (también llamados PPS: Píldoras de Progestágeno Solo). APROFA Asociación Chilena de Protección de la Familia. AQV Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria. AUGE Acceso Universal con Garantías Explícitas. AVC Anillo Vaginal Combinado. AVP Anillo Vaginal de Progesterona.βhCG Gonadotrofina Coriónica Humana. CE Cipionato de Estradiol. CDC Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Preven- tion). CIDH Comisión Interamericana de Derechos Humanos. CIDN Convención Internacional de los Derechos del Niño CIPD Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, El Cairo, 1994. CEDAW Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women (Convención para la Eliminación de toda forma de Discriminación contra la Mujer). DEIS Departamento de Estadisticas e Información en Salud, Ministerio de Salud Chile. DESC Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. DMO Densidad Mineral Ósea. DIU-Cu Dispositivo Intrauterino con Cobre. DIU-LNG Dispositivo Intrauterino liberador de Levonorgestrel. EN/NET Enantato de Noretisterona. EP Embolia Pulmonar. EPI Enfermedad Pélvica Inflamatoria. ETV Enfermedad Tromboembólica Venosa. GES Garantías Explícitas en Salud. IC Intervalo de Confianza. ICMER Instituto Chileno de Medicina Reproductiva. IMC Índice de Masa Corporal. IMPL ETG Implante de Etonogestrel. IMPL LNG Implante de Levonorgestrel. INE Instituto Nacional de Estadísticas. IPPF International Planned Parenthood Federation (Federación Internacional de Planificación de la Fa- milia). ITS Infección de Transmisión Sexual. ### Page 9 9NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADJHPIEGO Johns Hopkins Program for International Education in Ginecology and Obstetrics, USA (Programa de Información y Educación para Gineco-Obstetras. Universidad Johns Hopkins). LARC Long Acting Reversible Contraceptive (Anticonceptivo reversible de acción prolongada). LES Lupus Eritematoso Sistémico. MAC Método Anticonceptivo. mcg microgramo, μg. MELA Método de la Amenorrea de Lactancia. MINSAL Ministerio de Salud. OMS Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, WHO). ONU Organización de Naciones Unidas. OPS Organización Panamericana de la Salud (Panamerican Health Organization, PAHO). OIRS Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias. PAD Presión Arterial Diastólica. PAE Píldoras Anticonceptivas de Emergencia. PAHO Panamerican Health Organization (Organización Panamericana de la Salud). PAS Presión Arterial Sistólica. PATH Program for Appropriate Technology in Health (Programa por la apropiada tecnología en salud). PIP Proceso Inflamatorio Pelviano. PPS Píldoras de Progestágeno Solo o de Progestina Sola (también llamadas AOPS: Anticonceptivo oral de progestágeno solo). PTC Parche Transdérmico Combinado. RAM Reacción Adversa al Medicamento. RR Riesgo Relativo. SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SNS Servicio Nacional de Salud de Chile. SOCHOG Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. SSR Salud Sexual y Reproductiva. TARV Terapia Antirretro Viral. T-Cu T con Cobre. T-Cu 380 A T con Cobre 380 A. TEV Tromboembolismo Venoso. T-LNG T con levonorgestrel. TVP Trombosis Venosa Profunda. USAID United States Agency for Internacional Development (Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos). VDI Visita Domiciliaria Integral. VE Valerato de Estradiol. VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana. VHS Virus del Herpes Simple. VPH Virus del Papiloma Humano. WHO World Health Organization (Organización Mundial de la Salud) ### Page 10 10NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADPRESENTACIÓNEl Ministerio de Salud ha asumido, para la definición de sus políticas de regulación de la fertilidad, el concepto de Salud Sexual y Reproductiva. Esto implica reconocer que para lograr un óptimo estado de salud, las personas y parejas deben tener la posibilidad de reproducirse con riesgos mínimos, pudiendo regular su fertilidad, decidir libremente si tener o no hijos/as, cuantos y cuando, y de dis- frutar de una sexualidad placentera y segura. También implica que el proceso reproductivo culmine de modo satisfactorio, con la supervivencia, crecimiento y desarrollo de la o el recién nacida/o, de modo que hijos e hijas puedan llegar en óptimas condiciones a la vida adulta. En consecuencia, los servicios de regulación de la fertilidad, como uno de los componentes esencia- les del cuidado de la salud sexual y reproductiva, deben estar centrados en las personas y en sus de- rechos, más que en metas poblacionales. Deben considerar a las personas como sujetos activos que participan junto a las y los profesionales de salud en la búsqueda de una mejor calidad de vida para sí mismas, sus parejas y sus familias. A diferencia de los servicios de atención tradicionales, abarcan un espectro más amplio de las necesidades humanas y promueven el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, inseparables de los derechos civiles, políticos y sociales, tales como el derecho a la vida, la integridad física, la vida privada, la libertad de conciencia además del derecho a la salud y el disfrute del avance científico. Las personas que necesitan anticoncepción son mujeres, hombres y parejas que tienen diferentes características biomédicas, distintos estilos de vida y que pertenecen a entornos sociales y cultura- les diversos, lo que influye en sus vidas y en sus proyectos de vida. Las condiciones en que viven son dinámicas y el sistema de valores y creencias en el que están inmersos es cambiante. Están influidos por los estereotipos y roles de género vigentes y tienen distintos niveles de conciencia sobre la influencia que éstos tienen sobre su comportamiento. En este complejo contexto se toman las de- cisiones respecto a las conductas y comportamientos sexuales y reproductivos. Para la mayoría de las personas, estas decisiones no son sencillas ya que deben considerar muchos aspectos - algunos difíciles de comprender o aceptar - y porque son decisiones con consecuencias muy significativas para la vida personal y familiar a corto y largo plazo. Por ello, es fundamental que el personal de salud involucrado en la entrega de estos servicios conozca y se sienta respaldado por los principios éticos y de derechos humanos en que se basa esta atención. De esta forma, será capaz de informar y apoyar el proceso de elegir un método anticonceptivo, con respeto a las creencias y valores de las personas, en lugar de prescribirlo desde la perspectiva médica o de sus propias preferencias. En síntesis, los servicios de Regulación de la Fertilidad son esenciales para que las personas tengan la posibilidad de alcanzar un nivel óptimo de salud sexual y reproductiva y ejercer sus derechos, y deben tener, como marco orientador de sus acciones, los imperativos éticos y los derechos de las personas, la perspectiva de género y la calidad de atención.DRA. CARMEN CASTILLO TAUCHER MINISTRA DE SALUD ### Page 11 11NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADOBJETIVOS Objetivos Generales• Destacar la importancia de la regulación de la fertilidad como estrategia altamente efectiva en el mejoramiento de la salud de mujeres, niños y niñas y grupos familiares en el curso de vida, en el marco del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las personas. • Prevenir embarazos no planificados o no deseados para disminuir la morbimortalidad materna y prevenir el aborto inseguro. • Entregar lineamientos técnicos a las/los prestadores de salud, basados en la evidencia cien- tífica actualizada, para otorgar una atención oportuna, segura y de calidad en regulación de fertilidad. • Promover el acceso a la información, orientación y servicios en regulación de la fertilidad, particularmente a la población con necesidades insatisfechas, para favorecer la toma de deci- siones informadas y las conductas saludables.Objetivos Específicos• Promover servicios de regulación de fertilidad que incluyan el respeto de los derechos de las personas, la perspectiva bioética, las consideraciones de género y la calidad de atención. • Actualizar conocimientos y competencias técnicas de las/los prestadores de salud, a través de la entrega de evidencia científica actualizada. Fomentar la entrega de orientación, consejería y métodos anticonceptivos, a las/los usuarias/usuarios, identificando sus posibles factores de riesgo, según criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) • Identificar y satisfacer las necesidades de poblaciones específicas que requieren servicios es- peciales. • Describir las acciones específicas que deben implementarse a nivel de los servicios. ### Page 12 12NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADPRINCIPIOS NORMATIVOSLas Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad establecen que las personas que demandan atención para regular voluntariamente su fertilidad deben ser atendidas en servicios públicos o pri- vados que cumplan con las siguientes características generales: 1. Ser consecuentes con los principios de la bioética y el ejercicio de los derechos humanos que el Estado reconoce a las personas en el ámbito de la salud sexual y reproductiva y la regula- ción de la fertilidad. 2. Responder a las particularidades que, respecto a la sexualidad y la reproducción, tienen las personas. 3. Contribuir, en forma explícita, a corregir inequidades de género en salud reproductiva, empo- derando y protegiendo, en forma especial, la salud de las mujeres. 4. Cumplir con los criterios de calidad desde la perspectiva de la forma de provisión, de las per- sonas atendidas, de las y los proveedores y del manejo de los insumos anticonceptivos. 5. Las/os proveedores de servicios de regulación de la fertilidad deben realizar la orientación y consejería, la entrega o inserción de un método anticonceptivo y los procedimientos qui- rúrgicos destinados a evitar embarazos, de acuerdo a las normas establecidas en este docu- mento, el cual se basa en los Criterios Médicos de Elegibilidad y las Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud y otra evidencia científica disponible. 6. Considerar en la provisión de servicios las particularidades de la anticoncepción en adoles- centes, en mujeres después de los 35 años, en el período posparto, en el período posaborto, en hombres y en personas con riesgo o portadoras de una infección de transmisión sexual y VIH / SIDA. 7. Instalar, en forma intencionada, modalidades de provisión de servicios que incentiven a los hombres a tomar conscientemente la decisión de concebir un hijo/a y a participar en la pre- vención de embarazos no esperados ni deseados. 8. Focalizar esfuerzos y recursos en la atención de los grupos de población con menores recur- sos económicos, de conocimientos, y sociales para ejercer su derecho a una maternidad y paternidad intencionada y responsable. 9. Contar con procedimientos expeditos para recoger la opinión, sugerencias, quejas y deman- das de las personas usuarias. 10. Proporcionar, a las personas que son atendidas, información para mejorar y mantener su salud y contar con procedimientos expeditos para derivarlas a otros servicios preventivos o para el tratamiento de patologías detectadas. ### Page 13 13NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSECCIÓN A: POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD EN CHILE1 1. AntecedentesEl hito más importante para la atención de la salud reproductiva de las mujeres en Chile ha sido la creación, en 1952, del Servicio Nacional de Salud (SNS)2, época en que los principales problemas de salud correspondían al área materno - infantil. Sin embargo, al inicio de la década de los 60, la mortalidad materna y en especial, la mortalidad por aborto, continuaba siendo elevada, causando alrededor del 35 a 40% de todas las muertes maternas. En 1962, el Dr. Gustavo Fricke, entonces Director General del SNS, convocó a una Comisión Asesora en Política de Regulación de la Fecundidad, cuyo objetivo fue el de elaborar estrategias para reducir la alta incidencia de abortos inducidos y sus complicaciones y disminuir el alto costo asociado a su tratamiento. Al mismo tiempo, un grupo de médicos, académicos y clínicos, promovió una iniciativa para enfrentar la llamada “epidemia” del aborto provocado. Así, ese mismo año, crearon la Asociación Chilena de Protección a la Familia (APROFA), afiliada luego a la Federación Internacional de Plani- ficación de la Familia (IPPF por su sigla en inglés) para prestar asesoría al Ministerio de Salud en el desarrollo de las actividades de Planificación Familiar. Simultáneamente, se acumulaba evidencia de que no era suficiente atender bien cada embarazo y cada parto: las mujeres necesitan tiempo entre un embarazo y el siguiente para recuperarse física y psicológicamente. El abordaje de ambos problemas, la mortalidad por aborto provocado y la prolon- gación del intervalo entre los partos, requiere que las personas tengan acceso a la información y los métodos que les permitan decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento de sus hijos.2. Incorporación de la planificación familiar en las políticas de salud públicaEn 1964, durante el gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva, siendo Director General del SNS el Dr. Francisco Mardones Restat y basándose en la recomendación de la mencionada Comisión Ase- sora, se formuló la primera Política de Planificación Familiar del Gobierno de Chile como un compo- nente de las actividades de protección de la salud materno-infantil. El objetivo de esta política era “reducir los riesgos asociados a la práctica del aborto inducido en condiciones inseguras“... “garantizando el respeto a la conciencia de las personas y su dignidad”. A pesar de la resistencia de sectores conservadores, el SNS inició, en 1965, las actividades de regula- ción de la fertilidad. Los principios que regían el Plan de Regulación de la Natalidad fueron dados a conocer a todo el país en Septiembre de 1966. En 1967 se formuló la Política de Población y de Salud Pública, la que ha regido desde entonces las actividades de regulación de la fertilidad en el país. Sus objetivos fundacionales fueron: • Reducir la tasa de Mortalidad Materna relacionada, en gran medida, con el aborto provocado clandestino. • Reducir la tasa de Mortalidad Infantil relacionada con el bajo nivel de vida en sectores de po- blación de alta fecundidad. • Promover el bienestar de la familia, favoreciendo una procreación responsable que permitiese, a través de la información adecuada, el ejercicio y el derecho a una paternidad consciente. 1 Las Conferencias Internacionales citadas y la bibliografía revisada se lista en la sección Bibliografía (al final del documento) 2 Institución que organizó la atención de la salud en Chile (Ley 10.383, 10 agosto 1952) ### Page 14 14NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEn 1967 se realizó en Santiago la Octava Conferencia Internacional de Planificación de la Familia, bajo el lema “Paternidad consciente: deber y derecho humano”. En su saludo, el Presidente de la Re- pública señaló que no era posible eludir el problema de la explosión demográfica: “...problema que es necesario no sólo estudiar sino que resolver y afrontar con valor... que no sólo afecta a cada familia y a cada Estado, sino que es un problema que afecta a la humanidad entera”. En 1968 se firmó un convenio entre el SNS y APROFA “... con el objeto de regularizar y establecer so- bre bases legales un programa cooperativo de regulación de la natalidad en todo el territorio nacio- nal”, el que fue actualizado en 1991. APROFA actuó como intermediario en la donación de insumos anticonceptivos provenientes de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) hasta el año 1990. APROFA fue un importante agente capacitador de matronas y médicos en la prescripción y control de los métodos anticonceptivos que se entregan en el sistema público de salud. En Octubre de 1976, por Resolución del SNS, se aprueba la norma sobre Encargo de Acciones de Re- gulación de Fecundidad, que autoriza a las profesionales Matronas, capacitadas por APROFA, para la prescripción de los métodos anticonceptivos. Esta medida respondió a la escasez de médicos para satisfacer la creciente demanda de servicios de regulación de natalidad, reconociendo la excelente calidad de la formación profesional de las matronas y matrones En 1990, se formularon las Bases para una Política de Planificación Familiar. En ella, “... el Gobierno de Chile reconoce el beneficio que logra la población con las actividades de Planificación Familiar, permitiéndole tener el número de hijos con el espaciamiento y oportunidad deseada. Por esta razón, se mantiene el apoyo a las actividades de Planificación Familiar en pro del logro de una adecuada salud reproductiva integral”. De esta manera se hizo explícito el respaldo político a estas activida- des, cuyos objetivos continuaban siendo promover la salud de las mujeres y los niños y reducir la mortalidad materna e infantil asociada a la alta fecundidad. El Programa de Salud Materna y Perinatal formulado en 1991 incluye entre sus actividades básicas el Control de Paternidad Responsable: “...es la atención proporcionada a la mujer o a la pareja en edad fértil (entre 15 y 49 años) que desea controlar su fecundidad”. En Septiembre de 1995, United States Agency for International Development (USAID), puso término a la donación de insumos anticonceptivos por considerar que Chile no era ya un país prioritario para recibir esta ayuda dada su estabilidad política y económica y su satisfactoria situación de salud materno-infantil. Desde entonces, la compra de anticonceptivos se realiza con fondos públicos, a través de la Central de Abastecimiento, organismo autónomo del Ministerio de Salud y en función de las necesidades de estos insumos estimadas por cada uno de los 29 Servicios de Salud del país.En 1997, la Salud Sexual y Reproductiva fue definida como una de las 16 prioridades de salud para el país y en el Programa de Salud de la Mujer, continuador del anterior Programa de Salud Materna y Perinatal, dicha actividad pasó a llamarse Control de Regulación de Fecundidad: “....atención integral proporcionada en forma oportuna y confidencial a la mujer y/o la pareja en edad fértil que desea regular su fecundidad”. Ese mismo año, reconociendo el rol fundamental de las matronas en la regulación de la fertilidad, la Ley Nº 19.536 modificó el Código Sanitario para que la planificación familiar dejase de ser una “función delegada”, pasando a ser una “función propia” de la matrona. En la actualidad, este profesio- nal realiza más del 90% de las actividades preventivas dirigidas a las mujeres en materia de salud sexual y reproductiva, en los establecimientos de atención primaria del sistema público. ### Page 15 15NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADConsiderando los progresos en materia de evidencia científica sobre los métodos anticonceptivos y la evolución del marco conceptual en que se insertan las actividades de Regulación de la Fertilidad, en el año 2006 se promulgaron las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad del Minis- terio de Salud de Chile (MINSAL), las que fueron firmadas por la presidenta Michelle Bachelet como Decreto Supremo N° 48 del Ministerio de Salud en Febrero del año 2007. Un grupo de parlamenta- rios presentó un requerimiento al Tribunal Constitucional (TC) solicitando la eliminación en dichas Normas de los capítulos sobre Anticoncepción de Emergencia (AE) y Dispositivos Intrauterinos (DIU), argumentando que eran métodos que inducían un aborto, y solicitando también que se eliminara la confidencialidad para la entrega de anticoncepción a las y los adolescentes porque afectaría el de- recho de los padres a educar y cuidar a sus hijas/os. En abril del año 2008, en votación dividida, el TC sólo acogió este requerimiento en lo que se refería a anticoncepción de emergencia estableciendo la prohibición de entregarla en los servicios públicos de salud (excepto en casos de violación), funda- mentado su decisión en la duda razonable que les cupo, en el momento, respecto al efecto abortivo de ésta (Tribunal Constitucional, 2007). En Julio del año 2009, la presidenta Bachelet envió al Parlamento un proyecto de ley para regular las actividades de los servicios públicos en cuanto a la entrega de información, orientación y presta- ciones en materia de regulación de la fertilidad, el que fue aprobado por amplia mayoría en ambas cámaras. La presidenta Bachelet promulgó la Ley Número 20.418 que Fija Normas Sobre Informa- ción, Orientación y Prestaciones en Materia de Regulación de la Fertilidad en Enero del 2010, ley que hoy regula las actividades en estas materias. Esta ley cumple con los compromisos internacionales suscritos por el Estado y que lo comprometen a entregar servicios de control de la fertilidad a la población (ver sección B.1. Consideraciones éticas y de derechos humanos). A partir del año 2011, ante la impugnación de una autoridad sanitaria regional al rol de los pro- fesionales matronas/es en la provisión de servicios de regulación de la fertilidad, se aprueba con una amplia mayoría parlamentaria la ley 20.533 que “Modifica el Código Sanitario, con el objeto de facultar a las matronas y matrones para recetar anticonceptivos”, y que en su artículo único intro- duce modificaciones al Art. 111 del Código Sanitario: “Podrán indicar, usar y prescribir sólo aquellos medicamentos que el reglamento clasifique como necesarios para la atención de partos normales y, en relación con la planificación familiar y la regulación de la fertilidad, prescribir métodos anticon- ceptivos, tanto hormonales -incluyendo anticonceptivos de emergencia- como no hormonales, y desarrollar procedimientos anticonceptivos que no impliquen uso de técnicas quirúrgicas…”. Las presentes Normas sobre la Regulación de la Fertilidad, corresponden a una actualización reali- zada el 2013 y 2015 de las normas que el MINSAL promulgó el año 2006 para regular el acceso y la calidad de estos servicios. Incluyen un marco conceptual de acuerdo al espíritu y contenido de las leyes vigentes, la evidencia científica más reciente sobre todos los métodos anticonceptivos y orientaciones para los servicios centradas en los derechos, las necesidades y las condiciones de salud de las personas que se atienden.3. Impacto de las actividades de regulación de la fertilidad en ChileLas actividades de regulación de la fertilidad han tenido desde su inicio cobertura nacional para toda la población beneficiaria legal - establecida por la ley 18.469 sobre atenciones de salud - sin restric- ciones de acceso, y su provisión se ha realizado en los establecimientos dependientes del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). La población, y particularmente las mujeres, han hecho uso y valorado el acceso a la atención para controlar su fertilidad desde el inicio de las actividades de planificación familiar. ### Page 16 16NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLas políticas de salud pública desarrolladas en los últimos 50 años, especialmente la de regulación de la fertilidad son, en gran medida, responsables del excelente nivel actual de los indicadores tra- dicionales de salud materno-infantil en Chile, entre los mejores de América Latina. El aumento de la cobertura de mujeres protegidas con un método anticonceptivo tiene relación directa con la dismi- nución de las muertes maternas, especialmente las muertes maternas por aborto. El impacto en la mortalidad de las actividades de regulación de la fertilidad ha sido evidente (Figura 1).FIGURA 1. PORCENTAJE DE MUJERES EN EDAD FÉRTIL USUARIAS DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS EN EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD, MORTALIDAD MATERNA* Y MORTALIDAD POR ABORTO ENTRE LOS AÑOS 1965-2012**Razón por 1.000 nacidos vivos El nivel de fecundidad se mide a través de la tasa global de fecundidad, que expresa el número pro- medio de hijos (mujeres y hombres) que ha tenido cada mujer al final de su período fértil, quien no ha estado expuesta a morir desde el nacimiento hasta la conclusión de su período fértil (15-49 años), y ha tenido los hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del período en estudio (INE, 2013). Se denomina “nivel de reemplazo” de la población, cuando el valor de la tasa global de fecundidad es de 2,1 hijas e hijos promedio por mujer, valor que permite asegurar el reemplazo generacional. El nivel de fecundidad a inicio de los 60 en Chile presentaba un promedio levemente superior a 5 hijas e hijos por mujer. Desde 1962 y hasta fines de la década de los 70, la fecundidad comenzó a descender drásticamente, alcanzando un valor de 2,72 hijas e hijos promedio por mujer en 1979. Esto significó que en 18 años, la fecundidad se redujo a la mitad. Luego, se produjo un período de cierta estabilidad, en que el número medio de hijas e hijos osciló en torno a 2,5 por mujer. A partir de 1990, se observó un nuevo descenso, llegando en 1999 a 2,08 hijas e hijos promedio por mujer, valor inferior al denominado nivel de reemplazo. Posteriormente la baja continuó hasta el 2006. Entre 2007 y 2009 se observó un cambio de tendencia, pues las mujeres que concluyeron su período fértil mostraron un leve aumento de su fecundidad, pasando a 1,87 a 1,92 hijas e hijos promedio por mujer. Por el contrario, en 2010 bajó a 1,89, en 2011 a 1,85, en 2012 a 1,80 y a 1,79 el 2013. Este comportamiento oscilante de la tasa global de fecundidad en Chile se asemeja al de aquellos países cuya fecundidad está bajo el nivel de reemplazo (Figura 2) (INE, 2013). La tendencia proyectada de la fecundidad es al descenso hasta alcanzar 1,85 hijas e hijos por mujer al 2020, estabilizándose al 2035 (Tabla 1). ### Page 17 17NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADFIGURA 2. CHILE: TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD 1950 – 2013Fuente: INE, Elaborado con nacimientos por edad de la madre y la población femenina estimada por edades, 1951-2013 Sin embargo, la disminución de la tasa de fecundidad en las mujeres de 15 a 19 años ha sido menor que el resto de los grupos. En este grupo la tasa de fecundidad bajó de 66,0 a un 49,0 en el 2012, lo cual corresponde a una disminución del 25,8%.TABLA 1. CHILE, TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD ESTIMADA 2015 – 2035 INDICADOR DEMOGRÁFICO Quinquenio FECUNDIDAD2010-2015 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2030-2035 Nacimientos anuales (en miles) 253.54 250.60 247.25 239.90 232.46Tasa bruta de natalidad (por mil)* 14,51 13,76 13,12 12,39 11,77Tasa global de fecundidad** 1,89 1,85 1,85 1,85 1,85Tasa bruta de reproducción*** 0,93 0,91 0,91 0,91 0,91Tasa neta de reproducción**** 0,92 0,90 0,90 0,90 0,90 Fuente: INE: Proyecciones y Estimaciones de Población. 1990-2020. País y Regiones. [http://palma.ine.cl/demografia/menu/EstadisticasDemograficas/DEMOGRAFIA.pdf]*Tasa Bruta de Natalidad expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en una población determinada. Se calcula haciendo el cociente entre el número de nacimientos ocurridos durante un período dado y la población media de ese período, por mil.** Tasa Global de Fecundidad (TGF): se interpreta como el número de hijos/hijas promedio que tendría cada miembro de una cohorte hipotética de mujeres, que cumplieran las dos condiciones siguientes: A. Durante el período fértil tuvieran sus hijos/hijas, de acuerdo con las tasas de fecundidad por edad de la población en estudio. B. No estuvieran expuestas al riesgo de la mortalidad antes del término del período fértil.*** Tasa Bruta de Reproducción (TBR): se interpreta como el número de hijas promedio que tendría cada miembro de una cohorte hi- potética, que cumpliera condiciones similares a las expresadas en la Tasa Global de Fecundidad. Dicha tasa se calcula derivando la tasa global de fecundidad, para lo cual es suficiente multiplicar esa tasa por la proporción que representan los nacimientos femeninos respecto al total de nacimientos.****Tasa Neta de Reproducción (TNR), o Tasa de reemplazo generacional representa el número promedio de hijas que tendría cada mujer sobreviviente al final de sus años reproductivos. Una TNR de una hija significa que cada generación de madres tiene exactamente la can- tidad suficiente de hijas para reemplazarlas en la población. ### Page 18 18NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLa población de usuarias de anticonceptivos bajo control en establecimientos del SNSS continúa aumentando. Pasó de 600.374 mujeres en 1990 a 1.428.738 en el año 2015, siendo este importante aumento (137%) atribuible principalmente a una mayor demanda espontánea de parte de la pobla- ción. El uso de métodos anticonceptivos por mujeres en edad fértil de 15 a 54 años entre los años 1990 y 2012, ha presentado variaciones, alcanzando cifras de 31,6% y 38,7% respectivamente, en el sistema público de salud (MINSAL-DEIS, 2016). También la canasta de métodos anticonceptivos disponibles para beneficiarias del sistema público de salud ha cambiado. El año 2005, se disponía de dispositivo intrauterino con cobre, anticonceptivos orales combinados y de progestina sola, e inyec- table combinado mensual y condón masculino. El año 2008 se incorporan el inyectable trimestral de progestina y el implante subdérmico de levonorgestrel. Durante los últimos 10 años, no sólo ha cambiado la disponibilidad de métodos anticonceptivos, sino que también han ocurrido cambios en la elección de los mismos por parte de las usuarias. Del total de mujeres bajo control por regulación de fertilidad en el sistema público de salud, un 53% usaba dispositivo intrauterino de cobre el año 2005, cifra que descendió a 24% el año 2015. Situación contraria ocurre con el implante subdérmico de etonogestrel el cual se inició el año 2008 con 15.568 mujeres usuarias, alcanzando el año 2015 un total de 164.240 mujeres. Esto se traduce en que, actualmente el 11% de las mujeres bajo control en el sistema público de salud, por regulación de la fertilidad, es usuaria del implante subdérmico. Por otro lado, el número de mujeres usuarias de anticonceptivos orales (combinados y de progestina sola) empieza a disminuir a partir del 2013. Estos fenómenos pueden ser atribuidos al aumento de la oferta anticonceptiva, entendiendo que las mujeres tienen más opciones para escoger. La población adolescente bajo control por regulación de la fertilidad ha presentado un aumento sos- tenido desde el 2010, aproximadamente el 95% tiene entre 15 a 19 años y el 5% restante es menor de 15 años. Ahora bien, en términos relativos, se observa que el número de adolescentes menores de 15 años en control por regulación de la fertilidad se triplica en los últimos 5 años, mientras que en el caso del grupo de adolescentes de 15 a 19 años el aumento relativo registrado es de un 40% (MINSAL-DEIS, 2016). Para el año 2013, la población de adolescentes bajo control por regulación de la fertilidad, representaba un 14% de la población total bajo control.FIGURA 3: POBLACIÓN MENOR DE 20 AÑOS EN CONTROL DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL SER- VICIO PÚBLICO DE SALUD (2005-2014)Fuente: MINSAL. Registros Estadísticas Mensuales (2005-2014) ### Page 19 19NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEn síntesis, la historia de la Planificación Familiar en Chile y su impacto, se sustenta en cuatro pilares: • La decisión política de los gobiernos durante los últimos 50 años, de iniciar y mantener las actividades de regulación de fertilidad. Hoy, su respaldo financiero en el presupuesto fiscal asegura la sustentabilidad de estas actividades. • La institucionalización y persistencia, durante los últimos 60 años, de un sistema de salud pú- blica de alcance y cobertura nacional. • La existencia de profesionales con gran capacidad técnica y compromiso con la atención de las mujeres, especialmente matronas y matrones en el nivel primario de atención. • El nivel cultural alcanzado por la población y su confianza en las acciones que desarrolla la autoridad sanitaria.4. Marco legal internacionalExisten tratados internacionales suscritos y ratificados por Chile, cuyas obligaciones son exigibles a nivel internacional y nacional. El Estado debe velar por su cumplimento y responde ante la co- munidad internacional por su inobservancia. Estas convenciones internacionales incorporan como derechos humanos, entre otros, el derecho a la salud de todas las personas. Destacan la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Cultu- rales de 1966 (suscrito en 1969 y vigente en Chile desde 1989), que en el artículo 12 señala que “Los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, concepto que se desarrolla y profundiza en la Observación General 14 del año 2000 emitida por el Comité del Pacto del mismo nombre. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) de 1966 (ratificado en 1969 y promul- gado en Chile desde 1989) reconoce la igualdad en el goce de los derechos de todas las personas y también el derecho a la libertad de manifestar las propias creencias, el cual sólo puede ser limitado cuando obstaculiza los derechos y libertades fundamentales de los demás. La Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, (CEDAW, por su sigla en inglés) de 1979 (ratificado por Chile en 1989) señala en el artículo 12 la necesidad de adoptar medidas por los Estados para eliminar la discriminación contra la mujer en la atención médica y asegurar el acceso a servicios de salud que incluyan planificación de la familia. Esta obliga- ción se refuerza y profundiza con la Observación General Nº 24 de 1999 del Comité de la Convención en que se especifica, por ejemplo, que la falta de confidencialidad en la atención médica afecta por igual a hombres y mujeres, pero su incumplimiento puede disuadir a la mujer de obtener asesora- miento y atención médica oportuna, afectando negativamente su salud, incluso en aquellos casos de abortos incompletos o violencia física o sexual. La Convención de los Derechos del Niño de 1989 (ratificada en 1990), vela por los derechos humanos de niños y niñas y adolescentes (hasta 18 años), reconociéndoles el derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud”, lo que incluye la asistencia en la prevención de embarazo y las infecciones de transmisión sexual. Por su parte, el Comité de la Convención en su Observación General N° 15 (2013) sobre el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible dispone que en virtud de su autonomía progresiva los niños pueden someterse “a determinados tratamientos e intervenciones médicos sin el permiso de un progenitor, cuidador o tutor, como la prueba del VIH y servicios de salud sexual y reproductiva, con inclusión de educación y orientación en materia de salud sexual, métodos anticonceptivos y aborto en condiciones de seguridad”. ### Page 20 20NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLa Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad de 1999 (ratificada en 2001) y la Convención de Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad de 2007 (ratificada en 2008) se focalizan en promo- ver, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas con discapacidad, incorporando el derecho de las perso- nas con discapacidad a decidir libremente y de manera responsable el número de hijos y el espacia- miento entre los nacimientos, basado en el acceso a la información, educación sobre reproducción y planificación familiar apropiados para su edad. El Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) de 1989 (ratificado en 2008) obliga a los Estados a desarrollar, con la participación de los pueblos indígenas, acciones para pro- teger sus derechos políticos, civiles, económicos, sociales y culturales y respetar su integridad. En su artículo 7 establece que el mejoramiento de las condiciones de vida, trabajo y nivel de salud y educación deberá ser prioritario en los planes de desarrollo regional. La Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) ha desarrollado una serie de estándares para la protección de la salud materna y el acceso a la información en salud sexual y reproductiva (CIDH, 2011). La información oportuna, completa y veraz es necesaria para decisiones libres, infor- madas y fundamentadas. La Comisión señala que es una violación al derecho a la información a las/ los usuarias/os entregar información incompleta o tergiversada para disuadir a las personas en la adopción de ciertas decisiones en materia reproductiva. La información completa y veraz permite adoptar decisiones sobre la salud, sexualidad y reproducción. A su vez, en su informe sobre acceso a servicios de salud materna (2010) ha señalado que no solo pueden existir problemas de acceso a servicios por factores estructurales, sino que también por prácticas sociales y culturales de las/los profesionales de la salud asentadas en estereotipos que constituyen barreras de acceso. Las prác- ticas que exigen la autorización de terceras personas para obtener atención médica, tales como la esterilización voluntaria, es una de ellas (CIDH, 2010). De la misma manera constituye “una violación al derecho a la integridad personal los casos en los que se atente contra la dignidad de las mujeres, como la denegación de una atención médica relacionada con el ámbito reproductivo que ocasiona un daño a su salud, o que le causa un estrés emocional considerable”. Por otro lado, existen instrumentos internacionales que el país ha suscrito y que orientan las polí- ticas públicas en relación con la salud sexual y reproductiva de la población. El hito histórico que cambia el paradigma de la anticoncepción desde la mirada del control de la natalidad frente a la amenaza de la explosión demográfica hacia la mirada centrada en la regulación de la fertilidad como derecho humano básico es la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, realizada en 1994 en El Cairo (CIPD), la cual incorpora el concepto de Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR), como parte de los Derechos Humanos, entendidos como el acceso a información, servicios y apoyo para alcanzar una vida sana, libre y plena en el ámbito de la salud sexual y reproductiva. Estos con- ceptos fueron ratificados en la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer realizada en 1995 en Beijing. Durante los 20 años posteriores a la CIPD, a nivel internacional se han desarrollado múltiples estra- tegias encaminadas a consolidar la Salud Sexual y Reproductiva de las personas, entre ellos, el año 2000 las Naciones Unidas impulsan las “Metas del Milenio” para contribuir a erradicar la extrema pobreza y el hambre, fortalecer la educación universal, empoderamiento de la mujer y equidad de género, reducir la mortalidad infantil y materna, y combatir el VIH/SIDA. Para el logro de estas metas, la Asamblea Mundial de la Salud elabora, el año 2002, la Resolución WHA 55.19 que establece que es clave aumentar el acceso universal a la salud reproductiva, proporcionando información y servicios de calidad suficiente, siendo uno de sus indicadores el grado en que se ha atendido la necesidad de métodos anticonceptivos (ONU, 2013). ### Page 21 21NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLa Asamblea Mundial de la Salud adoptó en 2004 la primera estrategia de la OMS sobre salud repro- ductiva que aborda distintos elementos, entre ellos, los servicios de regulación de fertilidad de alta calidad y la promoción de la salud sexual, señalando: “a fin de velar por el respeto de esos derechos, las políticas, los programas y las intervenciones deben promover la igualdad entre los sexos, asignar prioridad a las poblaciones de bajos recursos y grupos de población subatendidos, en particular los adolescentes, y proporcionar un apoyo especial a aquellos países en los que la carga atribuible a la mala salud reproductiva y sexual sea particularmente importante (OMS, 2014)”. El Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo fue la respuesta regional a la CIPD y se rea- lizó en Montevideo en Agosto de 2013. Se reconocen los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos y establece 14 medidas prioritarias en relación al acceso universal a los servicios de salud sexual y salud reproductiva, incluyendo garantizar el acceso amplio a métodos anticoncep- tivos y los recursos financieros, humanos y tecnológicos necesarios para ello.5. Marco legal nacionalLuego de la promulgación de las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, a través del Decreto Supremo N° 48, del 2007, del Ministerio de Salud, y de su impugnación a través del reque- rimiento al Tribunal Constitucional (Véase sección “Incorporación de la planificación familiar en las políticas de salud pública”), se inicia el año 2009 el trámite de la ley 20.418, cuyo objetivo es reco- nocer legalmente los derechos que las personas tienen en materia de regulación de su fertilidad y, como contrapartida, los deberes que el Estado tiene en la materia. Dicha ley “Fija Normas sobre Información, Orientación y Prestaciones en materia de Regulación de la Fertilidad”. Entró en vigencia en enero de 2010, y establece el pleno derecho a los servicios de regulación de fertilidad, sin discriminación, asegurando la entrega de información completa y com- prensible en un marco de confidencialidad. Además, reconoce la importancia de la educación sexual, obligando al Estado a impartir programas al respecto en la Enseñanza Media. Su reglamento fue aprobado por el Decreto N° 49 de 2011 del Ministerio de Salud. En relación con las personas con discapacidad y sus derechos sexuales y reproductivos, en febrero de 2010, entra en vigencia la ley 20.422 que establece “Normas sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad”. Esta ley, en su artículo 9º inciso I y II, señala que: “El Estado adoptará las medidas necesarias para asegurar a las mujeres con discapacidad y a las personas con discapacidad mental, sea por causa psíquica o intelectual, el pleno goce y ejercicio de sus derechos en condiciones de igualdad con las demás, en especial lo referente a su dignidad, el derecho a constituir y ser parte de una familia, su sexualidad y salud reproductiva. Asimismo, el Estado adoptará las acciones conducentes a asegurar a los niños con discapacidad el pleno goce y ejercicio de sus derechos, en especial el respeto a su dignidad, el derecho a ser parte de una familia y a mantener su fertilidad, en condiciones de igualdad con las demás personas”. Además de la Ley 20.418, otras nuevas leyes que rigen el sistema sanitario son relevantes para las actividades de Regulación de la Fertilidad, por cuanto se centran en los derechos de los y las pacien- tes y de los procedimientos para ejercerlos.La Ley 19.966 del 2004, que establece el régimen de garantías en salud (AUGE), en su título III, se refiere a la responsabilidad de los órganos estatales en materia sanitaria, estableciendo procedi- mientos en caso de daño a particulares por acción u omisión en las prestaciones de salud. Previo a la acción judicial en contra del establecimiento asistencial, se debe presentar el reclamo para un ### Page 22 22NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADprocedimiento de mediación ante el Consejo de Defensa del Estado, si se trata de establecimientos públicos y ante la Superintendencia de Salud, si se trata de establecimientos privados. La ley 20.584 reconoce explícitamente los derechos y deberes de las personas en su atención de salud, señalando que las acciones sanitarias deben ser oportunas y sin discriminación. Además es- tablece el derecho a recibir un trato digno y respetuoso y, para los prestadores públicos, considera la aplicación de un modelo de salud intercultural, validado ante las comunidades con alta población indígena. Esta ley se refiere, en forma especial, al derecho a la información. Esta debe ser suficiente, oportuna, veraz, comprensible y debe abarcar diagnóstico, alternativas de tratamiento, riesgos y pronóstico. Estas nuevas leyes promueven un modelo de atención integral, cercano y centrado en las personas. Implementarlas, haciendo realidad la reforma sectorial, es a la vez un desafío y una oportunidad para enriquecer la atención en base al concepto de Salud Sexual y Reproductiva (SSR). Esto significa con- siderar la sexualidad como un ámbito de la calidad de vida de las personas, las familias y la sociedad, reconociendo y respetando sus derechos sexuales y reproductivos. Esta perspectiva requiere, no sólo de una forma distinta de proveer y organizar los servicios sino también de entender la atención de salud como una orientación y acompañamiento, más que como una mera indicación o prescripción de un medicamento. Esto implica un cambio de actitud de parte de quienes otorgan y quienes reciben estos servicios y las presentes Normas sobre la Regulación de la Fertilidad pretenden ser un aporte en este sentido.Ley 20.418 FIJA NORMAS SOBRE INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y PRESTACIONES EN MATERIA DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD Artículo 1º“Toda persona tiene derecho a recibir educación, información y orientación en materia de regulación de la fertilidad, en forma clara, comprensible, completa y, en su caso, confidencial… ”.Artículo 2º“Toda persona tiene derecho a elegir libremente, sin coacción de ninguna clase y de acuerdo a sus creencias o formación, los métodos de regulación de la fertilidad femenina y masculina, que cuenten con la debida autorización y, del mismo modo, acceder efectivamente a ellos, en la forma señalada en el artículo 4º. Sin embargo, en aquellos casos en que el método anticonceptivo de emergencia sea solicitado por una persona menor de 14 años, el funcionario o facultativo que corresponda, sea del sistema público o privado de salud, procederá a la entrega de dicho medicamento, debiendo informar, posteriormente, al padre o madre de la menor o al adulto responsable que la menor señale”.Artículo 3º“Toda persona tiene derecho a la confidencialidad y privacidad sobre sus opciones y conductas sexuales, así como sobre los métodos y terapias que elija para la regulación o planificación de su vida sexual”.Artículo 4º i. II” Asimismo, los órganos de la Administración del Estado con competencia en la materia pondrán a disposición de la población los métodos anticonceptivos, que cuenten con la debida autorización, tanto hormonales como no hormonales, tales como los métodos anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno, métodos anticonceptivos de progestágeno solo, los métodos anticonceptivos hormonales de emergencia y los métodos de anticoncepción no hormonal, naturales y artificiales”.Artículo 5º“Si al momento de solicitarse la prescripción médica de un método anticonceptivo de emergencia o de solicitarse su entrega en el sistema público o privado de salud fuese posible presumir la existencia de un delito sexual en la persona del solicitante o para quien se solicita, el facultativo o funcionario que corresponda deberá poner los antecedentes a disposición del Ministerio Público, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 198 del Código Procesal Penal.” ### Page 23 23NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD6. Compromiso con la sociedad civilEn Chile existe un número importante de organizaciones e instituciones vinculadas a la investiga- ción, a la docencia superior, a la provisión de servicios, a la difusión de derechos, etc. que expresan la importancia que la sociedad otorga a este aspecto de la vida de las personas, y que han jugado y juegan un rol relevante en la gestión de iniciativas legislativas y en la generación y seguimiento de programas y servicios. El Ministerio de Salud ha venido desarrollando un trabajo en conjunto con representantes de organizaciones de la sociedad civil y personas interesadas y expertas en Salud Sexual y Reproductiva y valora el significativo rol que juegan en el desarrollo de políticas y en el control social de su implementación. La actualización de las presentes Normas es un ejemplo de esta colaboración y es interés de este Ministerio el reforzar, ampliar y resguardar espacios efectivos de participación también en su imple- mentación, seguimiento y evaluación.7. ProyeccionesEl reforzamiento de las políticas destinadas a ofrecer a la población una atención de salud de alta calidad y pertinencia deberá permitir que, efectivamente, cada persona tenga la posibilidad de ejer- cer su derecho a decidir acerca del número y espaciamiento de sus hijos e hijas y a alcanzar y mante- ner un óptimo nivel de salud sexual y reproductiva. Este desafío responde a la obligación del Estado, no solo de dar continuidad a una política sanitaria de alto impacto, sino también de avanzar en el logro de los compromisos internacionales suscritos por el país y con los Objetivos Sanitarios nacio- nales para la década, de implementar la nueva legislación sanitaria, de modernizar la gestión pública y también en el imperativo ético de responder a las aspiraciones de la sociedad, en su conjunto en este ámbito. ### Page 24 24NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSECCIÓN B: MARCO CONCEPTUAL31. Consideraciones éticas y de derechos humanosLas consideraciones que se presentan a continuación se basan en los principios de la bioética y en la perspectiva de los derechos humanos establecidos por la Declaración Universal de Naciones Unidas de 1948 y los posteriores tratados de derechos humanos. Los principios de la bioética orientan a quienes entregan los servicios en cada una de las acciones a realizar durante la atención a las perso- nas. El respeto a los derechos humanos es un compromiso del Estado que debe traducirse en todas las acciones de gobierno. Estos principios resguardan el pluralismo de la sociedad chilena, respetan las diferentes posiciones que pueden tener las personas sobre regulación de la fertilidad, así como su libertad para decidir sobre el uso o no uso de métodos anticonceptivos. Ambas perspectivas se entrelazan a nivel de los servicios de salud para satisfacer las necesidades de las personas respetando su diversidad.1.1. Ética y anticoncepciónLas consideraciones éticas que sustentan los servicios de regulación de la fertilidad se basan en los principios fundamentales de la bioética: beneficencia y no-maleficencia, equidad y justicia, y auto- nomía y respeto por las personas. Una de las razones fundamentales para ofrecer a la población servicios de regulación de la fertilidad responde a losPrincipios de beneficencia y no maleficencia: el interés por mejorar la salud de las mujeres, la que puede verse afectada gravemente por el proceso reproductivo, y por disminuir el número y prolongar el intervalo entre los hijos/as, mejorando así la calidad de la crianza y la salud de niños y niñas. Existe cada vez más información acerca de los efectos negativos que tienen los emba- razos no deseados que se llevan a término sobre la salud física y mental de mujeres y niñas y niños. Estos embarazos son un factor de riesgo para el maltrato infantil y muchos de ellos se producen en la adolescencia, con consecuencias aún más severas para la vida de las niñas y jóvenes y para sus hijos. Para respetar el principio de no maleficencia, el personal de salud debe estar capacitado para entregar los métodos anticonceptivos más adecuados a la condición de salud de las personas y para manejar en forma oportuna los efectos adversos que puedan presentarse. Otra razón, igualmente importante, responde a losPrincipios de equidad y justicia: corregir la enorme inequidad existente en la distribución del riesgo reproductivo y de los embarazos no desea- dos. Este riesgo se concentra en las mujeres de los países menos desarrollados y en los grupos de población más pobre de cada país. En los países más ricos, el primer embarazo se posterga, el núme- ro de hijos e hijas por mujer es menor, los intervalos entre los embarazos son más largos, la tasa de uso de anticoncepción es más alta y la mortalidad por causas reproductivas es cada vez más baja. En los países más pobres, en cambio, el primer embarazo ocurre en edades tempranas, el número de hijos e hijas por mujer es mayor, los intervalos entre embarazos son más cortos, el acceso a la anti- concepción es limitado y la mortalidad por causas reproductivas continúa siendo alta. Existe evidencia de que, en términos poblacionales, la reducción del número de hijos/as por mujer se asocia invariablemente a una mejor calidad de vida y de educación. Las tasas de fecundidad en 3 Las Conferencias Internacionales citadas y la bibliografía revisada se lista en la sección Bibliografía (al final del documento) ### Page 25 25NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADlos países con mayor desarrollo socioeconómico son bajas como consecuencia del uso de métodos anticonceptivos, y en la gran mayoría de los países pobres, la regulación de la fertilidad forma parte de las políticas para superar la pobreza. Una razón no menos significativa para ofrecer estos servicios es responder a losPrincipios de autonomía y respeto por las personas, lo que en este caso implica apoyar las decisiones libres de las personas con respecto a su sexualidad y reproducción. Este concepto se vincula a los derechos ciudadanos, y responde a una aspiración que se instala progresivamente en la población de nuestro país. La autonomía de las personas, en el contexto de una “paternidad y maternidad responsables” requiere la posibilidad de tener sólo el número de hijos/as que pueden querer, cuidar, mantener y educar. Aunque estas razones o fundamentos para la entrega de servicios de regulación de la fertilidad son, desde una perspectiva ética, aceptables para la mayoría de las personas, es importante tener en cuenta que algunas religiones sostienen que no es posible separar el fin unitivo del fin reproductivo del acto sexual. Sin embargo, desde la perspectiva biológica, estos fines han estado separados natu- ralmente, por razones fisiológicas, desde los albores de la humanidad. En la mayoría de las especies el acto sexual está restringido a los días en que es posible la concepción, sin embargo, la mujer acepta las relaciones sexuales fuera del período fértil del ciclo menstrual y durante los períodos de infertilidad asociados a la lactancia. De hecho, en las parejas humanas que tienen vida sexual regu- lar, la mayoría de los actos sexuales ocurren cuando el fin unitivo está disociado del fin procreativo. También es necesario tener en consideración que, en algunos grupos sociales, predomina el temor a intervenir sobre el patrón reproductivo de la especie, por lo que tienen reservas para aceptar la regulación de la fecundidad y la atención de problemas asociados a la sexualidad. Por otro lado, los métodos disponibles para la anticoncepción difieren entre sí en su composición, eficacia anticonceptiva, forma de administración o uso, mecanismo de acción y efectos secundarios. Algunos actúan interviniendo en los procesos endocrinos que regulan la ovulación, otros interfieren con la fecundación, ya sea en forma mecánica o por cambios en la composición de las secreciones del tracto genital. Algunos dependen de sustancias exógenas y otros, de la conducta de la pareja, como los métodos de abstinencia periódica. Algunos están bajo el control directo de las personas que los usan y otros dependen del personal de los servicios, como los dispositivos intrauterinos, los implantes anticonceptivos y la esterilización quirúrgica. Algunos son de uso continuo, otros se usan solamente antes de un acto sexual como el condón y el diafragma, o después de una relación sexual no protegida. Estas características de los métodos anticonceptivos son neutras desde el punto de vista ético, por lo que las personas y parejas pueden elegir el método que es más adecuado para ellas, dentro de los que están disponibles.1.2. Derechos humanos y anticoncepciónLos derechos humanos (DDHH) son aquellas características distintivas de las personas derivadas de su dignidad, por lo que no pueden ser afectados o vulnerados, están consagrados en tratados internacionales y leyes nacionales y son materia de evaluación continúa por órganos de supervisión internacional. En lo que respecta a los derechos sexuales y reproductivos como expresión de los derechos humanos, cobra mayor importancia el derecho a la no discriminación y al goce de máxi- mo grado de salud, lo que se traduce en que las personas conozcan las prestaciones y accedan, sin discriminación de ningún tipo, a los servicios que las realizan, con estándares de calidad y confi- dencialidad que les permitan elegir un método anticonceptivo seguro y con respeto a la libertad de pensamiento, conciencia y religión de las personas que se atienden. ### Page 26 26NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEstos conceptos se recogen en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC) y se profundizan en la Observación General 14 de su Comité, que establece que el derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad (no discriminación, accesibilidad física y económica, acceso a la información), aceptabilidad y calidad.1.2.1. Contribución de la anticoncepción al ejercicio de los derechos humanosLa anticoncepción contribuye al respeto de los derechos fundamentales de las personas. Protege el derecho a la vida y la salud ya que el uso de la anticoncepción salva la vida de las mujeres, al evitar abortos realizados en condiciones de riesgo y embarazos en mujeres con patologías que las expo- nen a graves riesgos si se embarazan. También protege la salud de las mujeres y los niños y niñas al prolongar el intervalo entre los embarazos. La anticoncepción promueve el derecho a la libertad individual y a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión al permitir que cada persona, como individuo único e irrepetible, exprese su sexualidad y decida su conducta reproductiva según la percepción que tiene de sí misma, de su situación de vida y de acuerdo a sus principios y valores. La anticoncepción responde al ejercicio del derecho a formar una familia, tener hijos o no tenerlos, ligado al concepto de maternidad y paternidad voluntaria, deseada y responsable, aceptando las distintas concepciones de lo que es una familia y las diferentes posiciones respecto al ejercicio de la sexualidad desligada de la reproducción. La tecnología anticonceptiva apoya también el derecho a vivir libre de maltrato o tortura al evitar el aborto y sus consecuencias físicas, psicosociales y legales, que equivalen a una forma grave de maltrato.1.2.2. Derechos humanos y servicios de anticoncepciónEl año 2014, la OMS publicó el documento “Respeto de los derechos humanos al proporcionar infor- mación y servicios de anticoncepción: Orientaciones y recomendaciones”. El objetivo es orientar a los responsables de formular políticas de salud sobre medidas que garanticen la dimensión de DDHH en la provisión de anticoncepción. Para ello realizaron una revisión sistemática que se trabajó con el sistema GRADE y resúmenes cualitativos para elaborar las recomendaciones en el suministro de información y servicios de anticoncepción que se describen a continuación y que son concordantes con las diversas normas y orientaciones técnicas del Ministerio de Salud:1. No discriminación: implica garantizar el acceso a todas las personas a la información y ser- vicios de anticoncepción en base al derecho a la libertad individual, poniendo especial énfa- sis en aquellas poblaciones que han sido objeto de diversos grados de discriminación como son las personas con discapacidad, las y los adolescentes, las personas pertenecientes a la diversidad sexual, identidad de género, pueblos índigenas, personas viviendo con VIH, traba- jadoras/es sexuales, entre otras. Este principio cobra la mayor importancia cuando se trata de mujeres que han interrumpido un embarazo, a las cuales el personal de salud debe asegurar que sean tratadas con igual respeto y dignidad sin ser sometidas a coacción de ninguna es- pecie tal como lo reseña en las “Orientaciones técnicas para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas” aprobada por Resolución Exenta N° 264 de 2011 del Ministerio de Salud. ### Page 27 27NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2. Disponibilidad: implica que haya un número suficiente de establecimientos o centros de salud, servicios, y programas que garanticen una oferta amplia y variada de métodos anticon- ceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia.3. Accesibilidad: todas las personas, en igualdad de condiciones, deben poder acceder a los servicios sin discriminación y a información veraz, completa, pertinente y de calidad para que cada persona tome las propias y mejores decisiones en salud sexual y reproductiva. La información también debe ser accesible para las personas en situación de discapacidad en conformidad a la Ley Nº 20.422 que establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social en personas con discapacidad. Se recomienda asegurar el acceso a víctimas de violencia sexual, en particular a la anticoncepción de emergencia, yfacilitar el acceso a los métodos anticonceptivo a las/los adolescentes no supeditando la atención a la autorización parental, conforme lo establece la Ley Nº 20.418 y su reglamento. Para ello es vital imple- mentar - como política pública- programas de educación sexual en el curso de vida, basados en la mejor evidencia disponible, según el nivel de madurez y comprensión de las personas y disponer de profesionales capacitados en el sector educacional y sanitario. Es importante consignar que los DDHH consideran el derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión. El ejercicio de este derecho, en el ámbito profesional, implica reconocer que las personas que requieren atención en regulación de la fertilidad son diversas en términos de pensamiento, valores y creencias religiosas, por lo que no se debe imponer determinado método anticonceptivo ni influir en la decisión de usar o no un método. Por otra parte, el personal de salud tiene también derecho a considerar que el mecanismo de acción de alguno de los métodos pudiera no ser aceptable para ellas/os. Esta objeción de conciencia no es absoluta y puede estar sujeta a las limitaciones que sean necesarias para proteger los derechos de los demás, según explicita el Pacto Internacional de Derechos Ci- viles y Políticos, en su artículo 18. Lo anterior debe incluir el derecho a acceder a servicios de salud reproductiva. Asimismo, el Comité de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer, en la Recomendación General Nº 24 señala que: “La negativa de un Estado Parte a prever la prestación de determinados servicios de salud reproductiva a la mujer en condiciones legales resulta discriminatoria. Por ejemplo, si los encargados de prestar servicios de salud se niegan a prestar esa clase de servicios por razones de conciencia, deberán adoptarse medidas para que remitan a la mujer a otras entidades que prestan esos servicios”. El no respeto por las decisiones de otras personas, o la no entrega de información oportuna y veraz y de los servicios necesarios constituye una violación de los derechos humanos de las usuarias comprometiendo la responsabilidad de los servicios y del Estado. Es la autoridad sanitaria quien debe regular la objeción de conciencia, de manera que se asegure el pleno respeto de los derechos de las usuarias, adoptando los resguardos para que no se constituya en una barrera al acceso a los servicios, como es la derivación de la persona a otro profesio- nal que no tenga esta objeción, asegurándose que la persona sea atendida oportunamente y pueda ejercer sus derechos.4. Aceptabilidad: En relación con los diferentes métodos anticonceptivos, las personas suelen tener preocupaciones sobre los posibles efectos secundarios y complicaciones. Es importan- te identificar y atender dichas aprehensiones en un marco de acogida y diálogo, centrado en las necesidades y valores de cada persona en particular, entregando información sobre las alternativas disponibles, su eficacia, los beneficios y posibles efectos adversos de éstas. Esta actividad, que se realiza en el marco de la consejería, potencia la decisión sobre el método a ### Page 28 28NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADusar y mejora la adherencia a éste. Como señala el Comité del Pacto de los Derechos Econó- micos, Sociales y Culturales, observación General N° 12, párrafo 27, la aceptabilidad implica una especial sensibilidad cultural respecto de las y los usuarias/os.5. Calidad: se requiere de establecimientos y servicios sanitarios adecuados y de personal mé- dico formado en base a competencias (conocimiento científico, actitudes y destrezas) y ca- pacitación continúa que incluya la dimensión de los derechos humanos. Los y las profesiona- les de salud deben guiarse por estándares derivados de la evidencia científica más actual. La organización y gestión de los servicios para la atención en regulación de la fertilidad deben estar basadas también en la evidencia proveniente de la investigación en este ámbito. No de- ben usarse fármacos o procedimientos que no sean la alternativa más eficaz y segura, o que no cumplan con los estándares de seguridad y eficacia deseables. Respetando este derecho, los contenidos de estas Normas de Regulación de la Fertilidad se ajustan a la evidencia cien- tífica más reciente y a los últimos acuerdos internacionales en materia de manejo clínico de la anticoncepción.6. Adopción de decisiones informadas: en el enfoque de DDHH, basado en el principio de la au- tonomía, radica la facultad de tomar decisiones en forma libre e informada de usuarios/as de los servicios de salud. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en su recomendación N° 14, señala que “Los Estados deben abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otros medios de mantener la salud sexual y genésica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la información realcionada con la salud, incluida la educación sexual y la información al respecto”.7. Respeto a la intimidad y la confidencialidad: el derecho a la intimidad se consagra en los acuerdos internacionales ratificados, como el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el cual establece en su artículo 17, numeral 1: “Nadie será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada (…). El numeral siguiente dispone: “Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra esas injerencias o esos ataques”. Los temas de salud sexual y salud reproductiva se enmarcan dentro de decisiones de la esfera privada, entregán- dose información íntima y secreta al personal de salud, quienes deben asegurar la confiden- cialidad de estos datos. La legislación chilena también reconoce este derecho establecido principalmente en el ar- tículo 19 número 4 de la Constitución Política de la República. La ley 20.584, que regula los Derechos y Deberes de los y las pacientes en su atención de salud, establece en su artículo 12 que la información recogida en la atención de salud será considerada como dato sensible según lo dispuesto en la Ley N° 19.628 (ley sobre la protección de la vida privada y los da- tos de carácter personal). Para efectos de esta ley se entiende como dato sensible “aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual” (artículo 2 letra g). Por ello, la atención debe realizarse en un ambiente privado, asegurando a quien consulta que la información que entrega es confidencial. Es importante tener en cuenta que, en ocasiones, la atención de la pareja puede limitar la libre expresión de una persona, dependiendo del grado de dependencia afectiva, social y eco- nómica de la relación. Esto es relevante en casos de existir violencia íntima contra la mujer, lo que puede llevar a que ella no exprese sus necesidades y preocupaciones en presencia de quien la agrede. ### Page 29 29NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEl deber de asegurar la confidencialidad no sólo es un tema de derechos, sino que tiene direc- ta implicancia en el uso o no de servicios de salud sexual y reproductiva, lo que ocurre con los y las adolescentes, quienes buscan que la atención sea confidencial. Además es fundamental asegurar la protección de la intimidad de las personas que suelen ser estigmatizadas por mo- tivos de su sexualidad, identidad sexual, orientación sexual, prácticas sexuales y trabajadores sexuales.8. Participación: la normativa internacional de derechos humanos obliga a los Estados a garan- tizar la participación de las personas en relación a los temas que les competen, incluyendo los temas de salud (Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, CEDAW). La comunidad organizada puede participar en las distintas etapas, desde el diseño hasta la evaluación de los programas y políticas de anticoncepción.9. Rendición de cuentas: la normativa internacional de derechos humanos obliga a los Estados a disponer de mecanismos de rendición de cuentas. Ello incluye que el Estado deba presentar informes periódicos a los órganos internacionales de protección de los derechos humanos sobre el cumplimiento de las obligaciones que aquí se detallan. También significa que el Es- tado deba contar con sistemas de vigilancia y registros, de manera de poder evaluar perió- dicamente los indicadores y que permitan su revisión y supervisión. A su vez, que en caso de no respetarse los derechos humanos en la provisión de anticoncepción, pueda existir un mecanismo de reclamo y el Estado sea responsable de su reparación.1.2.3. Derechos humanos y poblaciones específicasEl enfoque de derechos humanos en la regulación de la fertilidad adquiere la mayor importancia en algunas poblaciones específicas, en el contexto actual de nuestro país, destacando la población inmigrante y los pueblos indígenas.Población Inmigrante: La población inmigrante es cada vez más numerosa en el país, siendo actual- mente el número de extranjeros residentes en Chile el más alto de toda nuestra historia, en términos absolutos. La mayoría de ellos son jóvenes provenientes de países sudamericanos, con motivaciones laborales y económicas. El Estado chileno contempla el acceso a las actividades de promoción, pro- tección y recuperación de la salud a todas las personas, sin distinción alguna. El MINSAL garantiza la atención en salud a la población migrante, en la circular A15 Nº 06 del 09 de junio de 2015 y a través del Decreto Supermo N° 67 (ver anexos N° 1 y 10) que instruye y consagra los derechos de estas personas. La circular resalta la importancia de las distintas fuentes legales que avalan la protección y atención de salud como derecho básico de los inmigrantes y entrega instrucciones en materia de atención de salud de personas inmigrantes; en particular, para los métodos de regulación de la fertilidad, establece que: “Los establecimientos integrantes del Sistema Público de Salud brindarán las atenciones y prestaciones de salud que sean necesarias a los extranjeros que estén en el país en calidad de inmigrantes y no cuenten con otro derecho a atención de salud, que carezcan de documentos o permisos de permanencia, en los siguientes casos: 4.- Prestaciones de salud pública: métodos de regulación de la fertilidad incluida la anticoncepción de emergencia (…)”.Pueblos Indígenas: Los pueblos indígenas presentan grandes inequidades e importantes brechas en su situación de salud y aun presentan retos pendientes en la garantía del cumplimiento de sus derechos. Las inequidades en salud, generadas a través de mecanismos de producción social de la enfermedad, son interpretadas actualmente como brechas de implementación en el cumplimiento de los derechos fundamentales. Bajo el enfoque basado en los derechos humanos, existe un amplio marco regulatorio que intenta resguardar dichos derechos. La medida 85 del Consenso de Montevi- ### Page 30 30NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADdeo, relativa a respetar y aplicar la Declaración de las Naciones Unidas sobre los pueblos indígenas y el Convenio 169 de la OIT orientan a los estados al desarrollo de una diversidad de acciones obliga- torias para implementar estándares mínimos de los derechos políticos, civiles, económicos, sociales y culturales de los pueblo indígenas. Por otra parte, el Consenso de Montevideo ha definido medidas específicas para garantizar el derecho a la salud de estos pueblos (MP87) incluidos los derechos sexuales y reproductivos. En materia de regulación de la fertilidad, las/los prestadores de salud tienen el desafío de ofrecer los bienes y servicios de salud de manera no discriminatoria y para hacer efectiva la igualdad de oportunidades, conocer y respetar las filosofías, ciencias y conocimientos sobre la que las personas indígenas basan sus concepciones culturales, sus prácticas y decisiones en salud. La aceptación de los métodos y los programas de regulación de la fertilidad en una cultura son parte de un proceso complejo que, en gran medida, depende del sistema de significados culturales previo que tienen los pueblos respecto de la menstruación, las relaciones sexuales, la concepción, la gestación, el emba- razo, el parto, la infertilidad, el aborto y la menopausia, entre otros aspectos y que dicen relación con la manera de comprender el funcionamiento el cuerpo de la mujer y de la salud en general. E n los procesos de atención de salud, es altamente importante reconocer la importancia de las prác- ticas de salud de los pueblos indígenas, su medicina y sus conocimientos tradicionales. Igualmente asegurar el respeto de la diversidad cultural en el acompañamiento de un método de regulación de la fertilidad, tal como lo ha sostenido la Comisión Interamericana en su Informe sobre Acceso a Servicios de Salud Materna. Para hacer posible este enfoque de atención integral, no discriminatoria y diferenciado, es necesaria la participación de las personas indígenas en los establecimientos de salud y en los programas.1.3. ConclusionesExiste amplio consenso en que la regulación de fertilidad beneficia a las personas y a la población, ya que protege el derecho a la vida y la salud, apoya el derecho de mujeres y hombres a disfrutar de su sexualidad y reproducción y el derecho de los hijos e hijas a nacer siendo deseados. Que resguarda la libertad de conciencia de las personas para decidir utilizar o no algún método anticonceptivo, a partir de sus valores personales. Que cumple con el principio de no-maleficencia en la medida en que los y las proveedores/as de servicios de anticoncepción posean información actualizada acerca de las condiciones más seguras para el uso de cada método disponible. Que es consecuente con el principio de equidad y justicia cuando los servicios son accesibles a todas las personas sin discrimi- nación y cuando las autoridades de estos servicios, sean públicos o privados, se responsabilizan de facilitar y supervisar que esta condición se cumpla. ### Page 31 31NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2. Consideraciones de géneroLa Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido como género “la construcción cultural que asigna, jerárquicamente, en las esferas públicas y privadas, formas de comportamiento y de ro- les a las mujeres y a los hombres sobre la base de su diferenciación sexual”. La definición de los comportamientos y roles de género es una construcción propia de cada sociedad y cada cultura. Es la forma particular de cada una de ellas de establecer lo que es “natural” para cada sexo y definir lo que es propiamente “femenino” y “masculino”. La identidad como hombres y mujeres se desarrolla influenciada por los modelos que ofrecen la familia, la escuela, las instituciones, los medios de comunicación, el lenguaje, el arte, los mitos y las religiones. El grupo social espera y pre- siona a que hombres y mujeres sean y actúen de acuerdo a la definición de roles que ha creado para el género masculino o femenino. En el marco de modelos con rasgos comunes, la heterogeneidad social explica las diferencias que se dan en comportamientos y roles de género según estrato social, nivel socioeconómico, etnia e incluso a lo largo de la vida de las personas. Existe una diferente valoración social de las funciones asignadas a mujeres y hombres. En general, las mujeres se ven sometidas a una carga de tareas reproductivas, productivas y de servicio por las que reciben escaso reconocimiento y muy poco o ningún beneficio económico. Como consecuencia, las mujeres tienen menos tiempo para dedicar a su propio desarrollo y bienestar, para reflexionar y crear, y disfrutan de menos libertad que los hombres. Sin embargo, al estar determinados por as- pectos socioculturales cambiantes, los roles asignados a cada género han cambiado a lo largo de la historia. Actualmente, principalmente gracias al acceso masivo de las mujeres a la educación y a la posibilidad de regular la fertilidad, las funciones reproductivas ocupan una proporción menor de tiempo en sus vidas y son cada vez más reconocidas por su trabajo productivo y su aporte social. La “perspectiva o enfoque de género” es un marco de análisis de las relaciones sociales que estudia los roles, responsabilidades, limitaciones y oportunidades de hombres y mujeres en una sociedad determinada. Se centra, fundamentalmente, en el análisis de las relaciones de poder que se dan entre hombres y mujeres y que colocan a la mujer en una posición de inferioridad y subordinación en relación al hombre en la mayoría de los grupos humanos. Este enfoque permite analizar, como parte del diseño y seguimiento de políticas, programas y proyectos, el distinto impacto que puedan tener en mujeres y hombres, lo que es particularmente relevante en el ámbito de la salud. Considerar las diferencias y superar las desigualdades de género es muy importante para el bienes- tar y desarrollo de la humanidad. Entre otros, el principio Nº 4 del Plan de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) en El Cairo, 1994 señala: “Promover la equidad y la igualdad de los sexos y los derechos de la mujer, así como eliminar la violencia de todo tipo contra la mujer y asegurarse de que sea ella quien controle su propia fecundidad son la piedra angular de los programas de población y desarrollo”. En 1989, el Estado de Chile ratificó, pasando así a formar parte de nuestra legislación, la Conven- ción para la Eliminación de toda forma de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW), adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1979. Asimismo, se ha comprometido a avanzar en el empoderamiento de la mujer y equidad de género como uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y se ha hecho parte de los instrumentos que los organismos internacionales proponen para hacer realidad la superación de las inequidades de género. ### Page 32 32NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2.1. Género y salud sexual y reproductivaLa salud sexual y reproductiva (SSR) es uno de los ámbitos en los que se expresan con mayor fuerza las desigualdades e inequidades de género. Por esto, el diseño y la provisión de servicios de salud sexual y reproductiva deben considerar, junto a los aspectos biomédicos, las formas de vivir que ca- racterizan y diferencian a mujeres y hombres en las distintas etapas de sus vidas. Las mujeres asumen todo el costo biológico y gran parte del costo social de la reproducción y, sin embargo, tienen menor control que los hombres sobre las decisiones que involucra el ejercicio de la sexualidad. Las mujeres enfrentan los riesgos que tienen, para su salud y su vida, los embarazos, abortos y partos y hoy sufren, mayoritariamente, los eventuales problemas asociados al uso de un método anticonceptivo. Los hombres tienen más posibilidades de desentenderse de la crianza y el cuidado de los hijos y son objeto de mucha menor censura social que cuando esa conducta se da en las mujeres. Expresión de esta desigualdad es la frecuencia con que debe intervenir el sistema judicial para imponer la co-responsabilidad del hombre respecto a los hijos, al menos en el aspecto económico. Muchas mujeres tienen escasa autonomía para tomar decisiones en el área de su salud sexual y reproductiva, incluyendo la regulación de la propia fertilidad. La escasa seguridad en sí mismas y el bajo nivel de autoestima son algunos de los factores que influyen en esta situación y estos están asociados a las menores oportunidades que tienen las mujeres para su desarrollo personal y la insu- ficiente información y conciencia de sus derechos. A esto se suman factores económicos – las muje- res tienen menor acceso al empleo y reciben menos salario que los hombres - que son un obstáculo para disponer de los recursos que necesitan para implementar sus decisiones. Por lo tanto, aplicar enfoque de género en los servicios de atención de regulación de la fertilidad, del embarazo, aborto y parto y sus complicaciones es un imperativo ético hacia las mujeres que los necesitan y utilizan. Igualmente imperativo es considerar con perspectiva de género las necesidades de los hombres en salud sexual y reproductiva. Los hombres son sujetos de su propia sexualidad y reproducción, trans- miten y adquieren infecciones de transmisión sexual (ITS). Son parejas, estables u ocasionales, de mujeres con las que pueden compartir la responsabilidad de evitar los embarazos no deseados. Son padres que asumen o pueden asumir tareas significativas en el cuidado y la crianza de sus hijos. En el ámbito público, los hombres están más presentes, por los roles de género vigentes, como comu- nicadores, políticos, investigadores y autoridades administrativas, civiles y religiosas. También son prestadores de servicios de salud y educación. Las decisiones y conductas de los hombres afectan la vida de las mujeres, contribuyendo a mantener la inequidad de género o a superarla. El análisis de género en salud permite responder - e incorporar las respuestas en la definición de los criterios de priorización técnica y política y en el diseño y provisión de los servicios - a interrogantes como las siguientes: • ¿Por qué, en todos los grupos sociales, las mujeres son las encargadas, habitualmente exclu- sivas, de la crianza, de regular la fertilidad y de atender la mayoría de las necesidades básicas del grupo familiar? • ¿Cómo toman los hombres y las mujeres sus decisiones relacionadas con la reproducción y la sexualidad y cómo participan sus parejas en esas decisiones? • ¿Qué significa para las mujeres y para los hombres la salud sexual y reproductiva y qué necesi- tan saber para adoptar medidas de auto-cuidado a fin de tener una mejor salud en esta área? ### Page 33 33NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• ¿Qué piensan, necesitan y desean mujeres y hombres en relación a los métodos para regular la fertilidad, para prevenir las infecciones de transmisión sexual (incluyendo el VIH) y otros pro- cedimientos usados en el cuidado de la salud sexual y reproductiva? • ¿Cuáles son las diferencias entre hombres y mujeres, en cuanto a actitudes y conductas, en una consulta o control de salud? • ¿En qué medida y de qué manera las características de un servicio y las actitudes de su perso- nal afectan el acceso y las decisiones de los hombres y las mujeres atendidos/as? En síntesis, la incorporación de la perspectiva de género en la atención de salud reproductiva implica asumir que la sexualidad es un componente fundamental en la identidad, bienestar y felicidad de hombres y mujeres. Que su ejercicio conlleva, durante el periodo fértil, la posibilidad de un embarazo no deseado y a lo largo de la vida, el riesgo de una infección que se trasmite mediante el acto sexual. Y que una oferta de servicios de SSR y anticoncepción apropiada y de calidad, puede contribuir a que la vida sexual de las personas, particularmente la de las mujeres, sea percibida como menos riesgosa y más placentera.2.2. Género y regulación de la fertilidadAlgunas de las más importantes consideraciones de género en el ámbito de la regulación de la fer- tilidad son las siguientes:La posibilidad de regular la propia fertilidad tiene efectos positivos para las mujeres: tienen menores riesgos para su salud; mayor autonomía y autoestima; cambios en la dinámica de la vida de pareja y familiar; mejor calidad de vida; mayor libertad en la expresión de la sexualidad; mejores oportunidades de educación y empleo; y mayores oportunidades de participar en la vida ciudadana.La anticoncepción puede ser una carga para las mujeres: puede generar temor o tener efectos adversos para la salud, exige superar las dificultades de acceso e implica gasto de tiempo para ob- tener los servicios y, en algunos sectores, puede existir censura familiar y/o social por utilizar un método anticonceptivo. Los roles de género asignan la anticoncepción como responsabilidad y tema de mujeres, y a los hombres les asignan una participación marginal como parejas que acompañan y no como usuarios de métodos. En la medida en que se superen estos estereotipos, será posible que la responsabilidad de regular la fertilidad sea compartida con los hombres, con la consiguiente dis- minución de esta carga para las mujeres.Las relaciones entre mujeres y hombres son determinantes en la toma de decisiones sobre anticoncepción: las mujeres y los hombres pueden querer consultar con sus parejas y decidir en conjunto acerca de las opciones anticonceptivas. En estos casos, los y las proveedores/as deben entregar información apropiada a ambos directamente o en su defecto a uno de ellos, para que ella o él la comparta. En otros casos, las personas desean tomar decisiones individualmente, sea porque no tienen pareja estable, porque no desean consultarla, porque tienen temor de compartir alguna información personal con ella, o porque sus parejas se oponen a la anticoncepción. Los y las provee- dores/as deben respetar estas opciones personales, mantener la confidencialidad e informar sobre las opciones anticonceptivas más adecuadas a esas circunstancias personales.Las relaciones de género afectan la negociación para el uso de ciertos métodos: cuando el méto- do elegido requiere participación masculina, como el uso del condón o la práctica de la abstinencia periódica, es necesario preguntar a la usuaria por su capacidad para negociar con su pareja para que acepte utilizarlo. Si no posee esta capacidad, pueden sugerírsele técnicas de negociación u orien- ### Page 34 34NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADtarla hacia otras opciones más adecuadas a su situación. También puede ser necesario orientar a las mujeres cuando se trata de métodos anticonceptivos susceptibles de ser percibidos por el hombre como DIU, implante o métodos de barrera femeninos.La esterilización quirúrgica femenina y masculina es una decisión personal: la esterilización qui- rúrgica no requiere consentimiento de la pareja, pero es importante informar a la o el solicitante, durante la orientación previa, sobre la conveniencia de informar a su pareja, dado que la decisión puede afectar el futuro reproductivo de ambos. La vasectomía es un procedimiento más simple y económico que la esterilización femenina y debe informarse siempre como una alternativa.La relación entre usuarias/os y proveedoras/es puede estar influenciada por factores de género:habitualmente existe una relación subordinada de la persona que consulta frente a quien le provee un servicio de salud, especialmente cuando el servicio es para regulación de la fertilidad. Las per- sonas deben ser atendidas por proveedores/as que respeten sus decisiones, que no las induzcan o decidan por ellas y que no les prescriban lo que les parece más adecuado como proveedores/as. Por razones de género, la desigualdad de poder es mayor cuando la usuaria es una mujer y el prestador, un hombre.El manejo de los efectos adversos puede estar influenciado por factores de género: la mayoría de los métodos anticonceptivos utilizados por las mujeres tienen efectos adversos, que en algunas ocasiones pueden llegar a ser muy molestos y serios. Sin embargo, los efectos adversos menos gra- ves que presentan las mujeres con el uso de un método anticonceptivo tienden a ser ignorados o mi- nimizados por las y los proveedoras/es, por ejemplo, la cefalea con los métodos combinados orales y los sangrados prolongados o excesivos con los dispositivos intrauterinos y progestágenos solos. Los y las proveedores/as deben saber manejarlos oportuna y eficazmente.La eficacia anticonceptiva de un método es esencial para las mujeres: las mujeres asumen, por razones biológicas, los riesgos de la reproducción y también, por razones de género y muchas ve- ces solas, el cuidado de los hijos. Una falla en la eficacia del método anticonceptivo las expone a riesgos para su salud y/o altera drásticamente su proyecto de vida y el de sus familias. Por esto, la información sobre la efectividad de cada método debe ser explicada en forma clara y exhaustiva, respondiendo todas las dudas.Las mujeres disponen de menos recursos que los hombres para financiar los servicios y los an- ticonceptivos: esto limita su autonomía, las hace más dependientes de sus parejas y restringe su capacidad para negociar el uso de un método. El factor económico afecta especialmente a las ado- lescentes de sectores socioeconómicos desfavorecidos. Esta situación debe ser considerada en for- ma especial en la estimación de los recursos e insumos necesarios para una población determinada.Para los hombres, la anticoncepción significa un mayor control de su reproducción: en Chile está aumentando lentamente la participación de los hombres en la responsabilidad de regular la ferti- lidad, particularmente entre los jóvenes. Esto refleja lo que sucede en países más desarrollados, en los que cerca de un tercio de las parejas que recurren a un método para evitar un embarazo utilizan uno que requiere participación masculina, como la vasectomía, el condón masculino, la abstinencia periódica y el coito interrumpido. Los servicios deben incentivar y responder a este mayor interés y demanda de los hombres, acogiéndolos y haciéndoles fácil el acceso a la información y a los mé- todos masculinos. La importancia de esta medida es reconocida por la Conferencia de Población y Desarrollo del Cairo, que señala “El objetivo es promover la igualdad de los sexos en todas las esferas de la vida, incluida la vida familiar y comunitaria, y alentar a los hombres a que se responsabilicen de su comportamiento sexual y reproductivo y a que asuman su función social y familiar”. ### Page 35 35NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2.3. ConclusionesLa incorporación de la perspectiva de género en la provisión de servicios de regulación de la fertili- dad significa ofrecer el mayor rango posible de opciones anticonceptivas seguras para las mujeres, a fin de que puedan elegir los que son aceptables para ellas. Existe tambien consenso de la necesidad de ampliar las actividades de regulación de fertilidad para incorporar las nuevas perspectivas sobre la participación de los hombres en salud reproductiva, incentivar, facilitar y reforzar su participación en la regulación de la fertilidad, ofreciendo prestaciones y métodos coherentes con sus caracterís- ticas y expectativas, incluyendo la investigación de nuevos métodos que permita ampliar la oferta de anticonceptivos para hombres. Esto beneficia a los hombres y a las mujeres, permitiéndoles com- partir la responsabilidad reproductiva y apoyarse recíprocamente en sus decisiones en el ámbito de la anticoncepción. En la sección D numeral 6 se abordará con mayor profundidad la anticoncepción en hombres.3. Calidad de la atenciónLas siguientes definiciones son guías útiles para definir la calidad de los servicios de salud: “La cali- dad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios”. . .”el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se sabe que son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tienen la capacidad de producir un impacto sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición”. La calidad de un servicio de salud sexual y reproductiva depende de la consideración de los aspec- tos técnicos y humanos que es preciso tener en cuenta para resguardar los derechos y satisfacer las necesidades de las personas. Involucra aspectos como la pertinencia, oportunidad y efectividad de las acciones pero, además, tiene importantes implicancias éticas y considera las percepciones y actitudes individuales y las relacionadas con la cultura y el nivel socioeconómico de cada persona que es atendida. Para lograr una atención de alta calidad, las y los proveedoras/es y los servicios deben estar centra- dos en las personas y en la comunidad que atienden, respondiendo a la diversidad de los factores sociales, económicos y culturales que caracterizan a los individuos y grupos humanos. Los aspectos que más influyen en la calidad son la competencia técnica y la actitud de los y las proveedores/as, la capacidad de liderazgo de las autoridades y el modelo de gestión de los servicios. Los servicios que toman en cuenta las características y preferencias de las personas a quienes están dirigidos y se proponen explícitamente respetar su autonomía, tienen mejores resultados y mayor satisfacción y valoración de parte de las y los usuarias/os. El acceso a servicios de alta calidad puede contribuir al empoderamiento de las mujeres en la medi- da que favorece que se perciban a sí mismas como sujetos de derechos. La información y orientación en salud reproductiva puede servirles para tomar decisiones con mayor libertad también en otros aspectos de su vida. Para las parejas, recibir servicios de alta calidad puede contribuir a que mujeres y hombres aprendan a reconocer y respetar sus diferencias, a negociar las libertades de ambos, a asumir responsabilidades y a resolver los conflictos de manera compartida. ### Page 36 36NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3.1. Elementos de la calidad de atenciónDesde la perspectiva de la provisión de los servicios de regulación de la fertilidad y en base a los “factores indispensables” definidos por Judith Bruce en 1989, los requisitos para lograr la mejor ca- lidad son los siguientes:Elección libre e informada: El personal de los servicios debe proporcionar información completa, actualizada e imparcial acerca de los métodos anticonceptivos, para que las personas puedan esco- ger aquel que les parezca más conveniente para sí mismas. Esta información debe incluir al menos: cuales son los métodos disponibles en el servicio y en otros lugares de atención, las características de cada método en relación a su eficacia, modo de uso, efectos secundarios y duración, y las razones médicas que pudieran limitar sus opciones. Debe informar, además, sobre otros aspectos de la aten- ción y de los procedimientos que realiza el servicio en el ámbito de la salud sexual y reproductiva. La calidad es mayor si el servicio dispone de una gama más amplia de métodos para que las personas escojan el más adecuado para cada etapa y momento de su vida reproductiva.Intercambio de información: Es imprescindible considerar la información que puede entregar la persona usuaria. La actitud de la o el prestador debe facilitar la participación activa de las personas, conociendo su situación de vida, sus opciones reproductivas, su condición de salud, su experiencia previa con métodos anticonceptivos, o con procedimientos o exámenes que deban realizarse. Cuan- do la persona atendida se percibe a sí misma y es percibida como la protagonista de sus decisiones, podrá actuar en forma más responsable, tendrá más posibilidades de usar correctamente el método que elija y estará más satisfecha con su decisión. Es fundamental que el intercambio de información sea permanente a lo largo del seguimiento ya que la situación personal de la mujer, hombre o pareja puede cambiar o pueden surgir nuevas dudas o problemas.Competencia técnica de las y los proveedoras/es de servicios: Las y los proveedoras/es deben do- minar los conocimientos necesarios y manejar correctamente las técnicas actualizadas de todos los procedimientos que realizan. Parte importante de las competencias es manejar técnicas de comu- nicación que les permitan entregar la información en forma óptima y mantener una comunicación efectiva, esencial para que quien consulta comprenda la información en que apoya su proceso de toma de decisión. Por ejemplo, la actitud de interés por las necesidades de la persona, la habilidad para escuchar y la capacidad de expresarse en forma clara, apoyándose en material educativo y comprobando si la información ha sido comprendida. Las y los profesionales deben ser capaces, también, de reconocer sus propias limitaciones y las situaciones en que no están preparados para entregar una ayuda efectiva, y referir a la persona a otro profesional o servicio.Relación empática entre proveedor/a y usuaria/o: El servicio debe estar organizado de manera que las personas se sientan bien frente al o la profesional o técnico/a que las atiende y se establezca entre ellas una relación cálida y respetuosa, con la debida privacidad y dedicando, en lo posible, el tiempo que cada persona necesita. Esto depende de la relación entre el número de profesionales y el número de personas a atender, las condiciones para un desplazamiento fluido en el establecimien- to y el menor tiempo posible de espera. Los horarios de atención deben ser convenientes para los distintos tipos de usuarias/os: dueñas de casa, trabajadoras remuneradas, adolescentes, hombres y parejas. El recinto y las salas de atención deben estar escrupulosamente limpios.Mecanismos para promover el seguimiento: El seguimiento es necesario para la continuidad en el uso de un método de anticoncepción durante todo el período en que la persona considere apro- piado, respetando su decisión de cambiarlo en un control programado o en una consulta solicitada. La atención debe incluir el interés y capacidad de las y los proveedores para promover y facilitar las ### Page 37 37NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADconsultas de seguimiento. Por ejemplo, enfatizando la importancia de la continuidad en la atención y utilizando mecanismos como correspondencia, teléfono o visitas domiciliarias para incentivar la asistencia a los controles.Integralidad del Servicio: Las actividades de regulación de la fertilidad deben formar parte de la atención de salud general y estar integradas en los servicios de cuidado prenatal, del puerperio, de prevención de infecciones de transmisión sexual, de atención ginecológica, de atención en situa- ciones de violencia o abuso y controles de salud para hombres y adolescentes. La integralidad de la atención responde a un enfoque holístico de la salud y al modelo de atención que promueve la refor- ma sectorial, y ha demostrado que aumenta la eficiencia de los programas de salud y la satisfacción de usuarias/os y de proveedoras/es. Una atención integral, particularmente de salud sexual y reproductiva, involucra la relación entre dos personas (prestador/a y usuario/a) y, por lo tanto, la posibilidad de tomar conocimiento de una situa- ción de violencia o abuso. Cuando eso ocurre, debe cumplirse con las responsabilidades que impone la ley en el ámbito de la protección de las personas frente a los delitos sexuales.3.2. Calidad de la atención desde la perspectiva de las y los usuarias/osPara ser considerada de alta calidad, la atención de regulación de la fertilidad debe responder y respetar los diez derechos que la Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) reconoce a las y los usuarias/os:Derecho a información: todas las personas en la comunidad tienen derecho a conocer los benefi- cios que ofrecen los servicios para ellas y sus familias.Derecho a la atención: todas las personas tienen derecho a ser atendidas, independientemente de su condición social, situación económica, edad, estado civil, creencias, origen étnico o cualquier otra característica.Derecho a elección: las personas tienen derecho a decidir libremente si desean o no utilizar los servicios, y la libertad para elegir los métodos que desean usar. Los y las proveedores/as deben ayu- darles en esta elección libre e informada, dando información imparcial, educación y orientación. Solo cuando existen razones médicas significativas para insistir en una conducta determinada, el equipo de salud tiene la responsabilidad de orientar en esa dirección.Derecho a la seguridad: las personas tienen el derecho a preservar su salud mientras usan un méto- do anticonceptivo. La seguridad es un componente de la calidad de la atención y requiere de insta- laciones adecuadas e idoneidad técnica de los y las proveedores/as del servicio.Derecho a la privacidad: las personas tienen derecho a analizar sus necesidades y preocupaciones en un ambiente en que sientan confianza y se encuentren cómodas, donde la conversación no sea escuchada por terceros. El examen físico, cuando es necesario, debe realizarse en condiciones de privacidad, salvo la presencia de un segundo profesional o técnico del propio servicio.Derecho a la confidencialidad: debe asegurarse a las personas que consultan que no se comunicará a otros, sin su consentimiento, la información que entregue ni otro detalle de la atención recibida, lo que es especialmente importante para las y los adolescentes.Derecho a la dignidad: las y los usuarias/os deben ser tratados con cortesía, consideración y respeto por su dignidad, sea cual sea su nivel de educación, condición social u otra característica que pueda ### Page 38 38NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADdiferenciarles o hacerles vulnerables. Para las y los usuarias/os, la calidad en la atención significa “ser tratadas/os como personas”.Derecho a la comodidad: debe procurarse que el lugar de atención tenga buena ventilación, ilumi- nación, asientos y servicios higiénicos limpios; que el tiempo de estadía en la clínica sea razonable y en relación al servicio solicitado.Derecho a la continuidad del seguimiento: los servicios deben estar disponibles durante todo el tiempo que las personas los necesiten y no deben discontinuarse sino por una decisión conjunta del/ la proveedor/a y la/el usuaria/o.Derecho de opinión sobre la calidad del servicio que reciben: los servicios deben contar con un procedimiento explìcito que permita a las y los usuarias/os expresar su opinión sobre la calidad del servicio recibido. Sus opiniones y sugerencias deben tomarse en cuenta de forma positiva para me- jorar la calidad del servicio (Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias - OIRS).3.3. Calidad desde la perspectiva de las y los proveedoras/es de serviciosDe las personas que proveen los servicios depende, en gran medida, la calidad de la atención que reciben las y los usuarias/os. Por lo tanto, además de la competencia técnica, la experiencia laboral, la disponibilidad de los insumos, es fundamental tener en cuenta sus valores y actitudes frente a las situaciones que deben enfrentar durante la atención, así como sus necesidades personales y pro- fesionales. La Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) ha propuesto que se deben satisfacer las siguientes necesidades de las y los proveedoras/es de servicios:Capacitación: Deben tener acceso a los conocimientos y habilidades necesarios para realizar las acciones requeridas. Su capacitación debe incluir todos los aspectos técnicos; las habilidades de comunicación - necesarias para que comprendan y se hagan cargo de la situación de la persona que consulta - y la perspectiva de género. Esto último es esencial para que brinden apoyo, información y servicios que tomen en cuenta las diferencias, desigualdades e inequidades que existen entre muje- res y hombres y sus consecuencias sobre la salud sexual y reproductiva.Información: Deben estar informados/as sobre todos los asuntos relacionados con sus funciones. Como no trabajan aisladamente, podrán realizar sus tareas en forma más eficiente si conocen tam- bién el trabajo de sus compañeros/as en el mismo servicio y en otras áreas del establecimiento.Infraestructura y organización: Necesitan contar con la infraestructura física y la organización apropiadas para ofrecer servicios de alta calidad.Insumos: Necesitan suministro continuo y confiable de los insumos necesarios. Este debe incluir los métodos anticonceptivos, material educativo, instrumental y equipos.Orientación: Necesitan orientación clara, pertinente y objetiva, que refuerce su compromiso y com- petencia para ofrecer servicios de buena calidad, mediante normas, guías, protocolos, etc. y de una supervisión que sea técnicamente correcta, que les refuerce en sus logros y les apoye en la correc- ción de sus deficiencias.Apoyo y asesoría: Para sentirse más seguros/as y ser más efectivas/os en el proceso de atención, las y los prestadoras/es necesitan hacer consultas, pedir apoyo técnico, o referir a otro u otra profesional del mismo servicio o de otro nivel de atención. Deben asegurarse los mecanismos que favorezcan el apoyo que pueden prestarse las distintas unidades de trabajo entre sí. ### Page 39 39NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADRespeto: Las y los proveedoras/es necesitan reconocimiento de su idoneidad y capacidad profesio- nal y consideración a sus necesidades personales. Necesitan contar con el apoyo del servicio para ganarse el respeto de las y los usuarias/os, por lo que deben evitarse conductas, como críticas o amonestaciones en público, que puedan afectar negativamente su imagen.Estímulo: Necesitan ser estimuladas/os a desarrollar su potencial profesional y creatividad, para trabajar en forma autónoma, de acuerdo a las capacidades de cada cual. Necesitan estímulo a su compromiso personal con la calidad del servicio, que es el elemento más importante para obtenerla.Retroalimentación y evaluación: Necesitan retroalimentación periódica y regular, positiva y cons- tructiva, en cuanto a su competencia y sus actitudes, de acuerdo a la evaluación hecha por otros. Esta información les ayuda a mejorar su desempeño. Es útil que en esta retroalimentación partici- pen especialmente las y los usuarias/os y todas las personas involucradas, incluyendo autoridades y otros prestadores y prestadoras.Expresión de opiniones: Necesitan expresar sus opiniones en cuanto a la calidad y la eficiencia del servicio. Deben ser escuchados/as por las autoridades y tomadas en cuenta sus opiniones al tomar decisiones de gestión o administrativas.3.4. El rol de las autoridadesEs fundamental considerar la responsabilidad que tienen Autoridades Sanitarias, Directivos de los Servicios de Salud, de Establecimientos de Salud y de Servicios Clínicos, en la calidad de la atención de las actividades de regulación de la fertilidad. De las autoridades depende la asignación de los recursos (humanos, financieros, de infraestructura) que son determinantes para entregar una atención de alta calidad en regulación de fertilidad. Tam- bién influyen sus actitudes y disposición ya que son responsables de la definición de los objetivos y metas del servicio, de la administración de los recursos, de la organización, gestión y evaluación de los servicios, y dado que ejercen liderazgo en el personal, generando un “estilo” de atención. Por eso, es importante que autoridades y directivos estén informados/as y familiarizados/as con las características y necesidades de la comunidad a la que sirven y que prioricen las necesidades más urgentes e importantes, en conjunto con el personal y con la población y que coordinen el trabajo con otros servicios. Deben considerar las características y necesidades del personal e implementar formas de estimular y reforzar las actitudes positivas así como procedimientos para identificar y eliminar las barreras organizacionales y personales que pudieran interferir con la calidad de la atención. Deben estimular todas las formas de mejorar la calidad de la atención, muchas de las cuales no involucran mayores recursos. Por ejemplo, actividades informativas y educativas grupales, orientar acerca de otros ser- vicios donde pueden encontrar lo que desean o necesitan, usar la creatividad personal para mejorar el servicio, y hacerse cargo de la necesidad del personal de actualizar sus conocimientos. Finalmente, deben dar importancia a la evaluación de la calidad de atención en los servicios. Realizar diagnósticos periódicos de permiten identificar cuáles son los elementos positivos y negativos rele- vantes. Es útil que las y los mismos proveedoras/es y autoridades diseñen herramientas propias para esta evaluación y acorde con las necesidades y expectativas de usuarias y usuarios. ### Page 40 40NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSECCIÓN C: TECNOLOGÍA ANTICONCEPTIVA 1. Propiedades de los anticonceptivos DefiniciónSe trata de métodos o procedimientos que previenen un embarazo en mujeres sexualmente activas, ya sean ellas o sus parejas quienes los usen. En lo posible, los métodos anticonceptivos deben cum- plir con algunos requisitos y características que permitan a las personas alcanzar sus metas repro- ductivas en forma efectiva y segura para su salud y de acuerdo a su situación de vida.EficaciaLa eficacia, definida como la capacidad de alcanzar el efecto deseado con determinada acción, de un método anticonceptivo puede ser evaluada durante el uso ideal o perfecto, considerando los emba- razos producidos durante el uso correcto y consistente del método, atribuibles a una falla intrínseca del anticonceptivo. También puede ser evaluada durante el uso típico o habitual, que incluye todos los embarazos que se producen durante el uso del método, incluyendo el uso incorrecto, el uso no sistemático y las fallas técnicas del método. En general, la eficacia se expresa como el número de embarazos que se producen en 100 mujeres durante un año de uso del método anticonceptivo. En la Tabla C.1 se presenta la eficacia de los métodos anticonceptivos de uso regular, según la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros doce meses de uso. Los métodos se consideran muy efectivos si esta tasa es de 0-1, efectivos si está entre 2 y 9 y menos efectivos si está entre 10 y 30. Esta tabla no incluye la anticoncepción de emergencia porque la eficacia de este método se evalúa en forma diferente ya que es de uso ocasional (1)(2)(3)(4)(5).SeguridadLa inocuidad o seguridad de los métodos anticonceptivos para la salud de las y los usuarias/os es un elemento esencial. El uso de un método no debe provocar efectos adversos o que impliquen riesgos para la salud. Para este fin, la Organización Mundial de la Salud ha definido los criterios de elegibilidad para el uso de los distintos métodos anticonceptivos, que se describen más adelante. Es importante considerar que algunos anticonceptivos tienen además efectos benéficos para la salud de quienes los usan, como la prevención de infecciones transmisibles por vía sexual, incluyendo la infección por VIH, que ofrece el uso correcto y consistente del condón masculino de látex y la pre- vención de ciertos cánceres genitales con el uso de anticoncepción hormonal combinada (5).AceptabilidadLas personas perciben de manera distinta las características de cada método anticonceptivo; lo que para algunas puede ser una ventaja, para otras puede ser un inconveniente. Por esto, las y los po- tenciales usuarias/os deben ser informadas/os sobre todas las características de los métodos anti- conceptivos, incluyendo eficacia, duración, efectos colaterales, criterios de elegibilidad para su uso, modo de uso y costo. Así podrán elegir el que sea más adecuado a sus necesidades.Forma de usoCuando el uso del método es fácil, es más probable que pueda ser utilizado por todo tipo de perso- nas. La información sobre la forma de uso debe ser entregada en forma clara y el asesoramiento debe incluir indicaciones precisas. Algunos métodos pueden ser más difíciles de usar, como el diafragma, lo que requiere capacitar a las usuarias y comprobar que se han comprendido las instrucciones. ### Page 41 41NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA C.1. EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS. TASA DE EMBARAZOS POR 100 MUJERES EN LOS PRIMEROS 12 MESES DE USO Método anticonceptivo Uso correcto y consistente Uso típicoSin método 85 85Implantes de progestágeno solo 0.05 0.05Vasectomía 0.1 0.1Inyectables combinados 0.1 3Inyectable progestágeno solo (AMPD) 0.3 3Esterilización femenina 0.5 0.5Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel 0.2 0.2Dispositivo intrauterino TCu 380A 0.6 0.8Anticonceptivos orales de progestágeno solo (en lactancia) 0.5 1Método de la amenorrea de lactancia (MELA)* 0.5 2Anticonceptivos combinados orales 0.1 6-8Anillo vaginal combinado y parche transdérmico combinado 0.5 6-8Anticonceptivos orales de progestágeno solo (sin lactancia) 0.5 6-8Condón masculino 2 15Coito interrumpido 4 19Diafragma con espermicida 6 16Abstinencia periódica 1-9 25Condón femenino 5 21Espermicidas 18 29 0-1 Muy efectivo 2-9 Efectivo 10-30 Menos efectivo* Tasa de falla en los primeros 6 meses posparto. Tabla adaptada de (1)(2)(3)(4)(5).DisponibilidadLos métodos anticonceptivos deben estar al alcance de las y los potenciales usuarias/os. Se reco- mienda ofrecer a la persona o a la pareja el mayor número de alternativas anticonceptivas, de modo que el abanico de posibilidades sea tan amplio, que incluya cualquier situación de vida o condición de salud.ReversibilidadLa recuperación de la fertilidad después de la suspensión del método es un elemento esencial para quienes desean postergar el primer embarazo y para quienes desean prolongar el intervalo interge- nésico, mientras que otras personas o parejas pueden desear métodos permanentes. ### Page 42 42NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCostoEl precio de los anticonceptivos no debe ser una limitación para su uso. El sistema público de salud asegura el acceso sin costo a la población con menores ingresos. Frente a opciones anticonceptivas similares en cuanto a sus características, debe considerarse siempre la opción más conveniente des- de el punto de vista económico.2. Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el uso de los métodos anticonceptivosLas indicaciones que se entregan acerca del uso de los métodos anticonceptivos se basan en dos documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos y Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticon- ceptivos. Las recomendaciones que contienen estos documentos son el producto de un proceso que se inició en 1994 con la reunión de un Grupo de Expertos celebrada en la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, y se han actualizado periódicamente siendo la última versión del año 2015 (1)(2) (3)(4)(5). Los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos proporcionan orientación acer- ca de quiénes pueden usar métodos anticonceptivos de manera segura. Las Recomendaciones sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos, proporcionan orientación acerca de cómo usar métodos anticonceptivos de manera segura y eficaz después de que éstos se consideren mé- dicamente apropiados. Entre los méritos de estas recomendaciones destacan: • La inclusión de todas las condiciones de salud relevantes. • La inclusión de las etapas de la vida que pueden afectar la elección del anticonceptivo. • La evaluación de las condiciones basada en la evidencia científica actual, tanto clínica como epidemiológica. • La inclusión de los aspectos relacionados con los servicios necesarios y la calidad de la aten- ción que debe entregarse. El Grupo de Expertos basó sus recomendaciones en una revisión sistemática de la evidencia, basada en los siguientes niveles y categorías de evidencia:• Nivel I: Evidencia obtenida de al menos un estudio clínico controlado randomizado, bien di- señado.• Nivel II-1: Evidencia obtenida de estudios clínicos controlados bien diseñados sin randomi- zación.• Nivel II-2: Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohorte o caso-control bien diseña- dos, realizados preferentemente en más de un centro o por más de un grupo de investigación.• Nivel II-3: Evidencia obtenida de múltiples series en el tiempo, con o sin intervención. También podrían incluirse dentro de este tipo de evidencia resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control.• Nivel III: Opinión de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica, estudios des- criptivos o informes de comités de expertos. ### Page 43 43NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLa evidencia científica disponible para fundamentar la eficacia, los efectos benéficos y adversos de cada método anticonceptivo y las recomendaciones para su uso seguro y correcto se resumen en cada capítulo de esta sección sobre tecnología anticonceptiva.2.1. Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSLas condiciones consideradas se clasificaron en cuatro categorías de acuerdo a la elegibilidad de cada método anticonceptivo para personas que presenten la condición: Categoría Condición Categoría Condición 4 Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo. 2 Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. 3 Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. 1 Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo. Cuando una condición se ha clasificado en Categoría 4 para un método anticonceptivo, nunca debe ser usado por personas que presenten esa condición. Una mujer con una condición clasificada en Categoría 3 y que requiere el uso de un anticonceptivo particular necesita una evaluación clínica cuidadosa, considerando la severidad de la condición y la disponibilidad y aceptabilidad de un método alternativo. El método clasificado en categoría 3 no debe ser usado, salvo que otros anticonceptivos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptables. Es el método de última elección y, si es imprescindible usarlo, la mujer requiere segui- miento especial. La clasificación de un método en Categoría 2 no implica una restricción para su uso pero debe con- siderarse en el proceso de orientación y en la selección del método, ya que otras opciones pueden ser mejores para esa condición o se requiere seguimiento especial. Las condiciones clasificadas en Categoría 1 no representan un riesgo para el uso del anticonceptivo y puede usarse siempre, sin restricciones. En los capítulos sobre cada método anticonceptivo, se detallan las condiciones clasificadas en cate- gorías 4 y 3. En la Tabla C.2 se resumen los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS para el uso de métodos hormonales y dispositivos intrauterinos (5). En forma simplificada, y cuando no hay profesionales especializados, las categorías 1 y 2 implican que sí se puede usar el método en personas que presentan la condición, mientras que las categorías 3 y 4 determinan que no se debe usar en esas personas.Categoría Con criterio clínico Con criterio clínico limitado4 No se debe usar el métodoNO (No use el método) 3 El uso del método generalmente no se recomienda a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptados. 2 En general,use el método SÍ (Use el método) 1 Use el método en cualquier circunstancia ### Page 44 44NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLos criterios médicos para el inicio y la continuación del uso de todos los métodos evaluados, tam- bién son considerados. El tema de los criterios de continuación es clínicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condición mientras está usando el método. Se determinó que las cate- gorías para el inicio y la continuación eran diferentes, estas diferencias se anotaron en las columnas “I=Inicio” y “C=Continuación”. Donde no se indican I y C, la categoría es la misma para el inicio y la continuación del uso.2.2. Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivosLas Recomendaciones Sobre Prácticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos son la res- puesta del Grupo de Expertos a una revisión de 33 preguntas específicas seleccionadas por la OMS en base a 1) controversias o inconsistencias importantes en las guías existentes; 2) la posibilidad de que hubiera evidencia relevante disponible; y 3) propuestas de participantes del Grupo de Expertos y organizaciones o agencias de planificación familiar (3). El documento considera también implicaciones programáticas que se deben tratar, las que incluyen: • Elección informada • Elementos de la calidad de la atención • Procedimientos de detección esenciales para la administración de los métodos • Capacitación y habilidades de los prestadores • Derivación y seguimiento durante el uso de anticonceptivos, según corresponda. En la aplicación de estas recomendaciones a los programas, se deben distinguir las prácticas de prestación de servicios que son fundamentales para el uso seguro de la anticoncepción de aquéllas que pueden ser apropiadas para un buen cuidado de la salud, pero no se relacionan con el uso del método. La Tabla C.3 resume qué exámenes o pruebas de rutina deben realizarse antes de proveer un método anticonceptivo. La promoción de las prácticas de buen cuidado de la salud no relaciona- das con el uso seguro de anticoncepción no se debe considerar como un requisito previo ni como un obstáculo para la entrega de un método anticonceptivo, aunque sí como un complemento. Las recomendaciones de este documento se incluyen en cada capítulo en los párrafos sobre inicio y uso del método, manejo de los efectos secundarios y orientación y consejería. Entre las recomendaciones cabe destacar el inicio inmediato de la anticoncepción, conocido en in- glés como “Quick Start”. Este se refiere al inicio de anticoncepción en el momento en que la mujer lo solicita, sin esperar hasta el próximo periodo menstrual si se está razonablemente segura/o que la mujer no está embarazada o no tiene riesgo de embarazo (6)(7)(8). La/os profesionales de la salud pueden tener una certeza razonable que la mujer no está embaraza- da si se cumple uno o más de los siguientes criterios y no hay síntomas o signos de embarazo: • No ha tenido relaciones sexuales desde el último periodo menstrual normal. • Ha usado correcta y consistentemente un método anticonceptivo. • Está dentro de los primeros 7 días de su periodo menstrual. • Está dentro de los primeros 6 meses posparto, en amenorrea de lactancia y en lactancia ma- terna exclusiva. • Está dentro de las primeras 4 semanas posparto si no está en lactancia. • Está dentro de los primeros 7 días posaborto. ### Page 45 45NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSi hay dudas y está disponible el test de embarazo se debe utilizar, pero el resultado para confirmar o descartar embarazo sólo es seguro si han transcurrido más de 3 semanas desde la relación sexual sin protección anticonceptiva. Las/os profesionales de la salud deben considerar con riesgo de probable embarazo a las mujeres que han tenido relaciones sexuales sin protección dentro de los últimos 7 días. El inicio inmediato de cada método anticonceptivo se describe en los respectivos capítulos de esta norma. En general se considera que: • Se debe evaluar en forma individual el uso de métodos de barrera, pudiendo indicarse condón masculino como protección adicional si la mujer está más allá del día 7 del ciclo menstrual. • Se debe considerar el uso de anticoncepción de emergencia si la mujer ha tenido relaciones sexuales en los últimos 5 días. • Un método anticonceptivo hormonal oral que se ha iniciado de forma inmediata se puede con- tinuar como un método permanente de anticoncepción. • Un método anticonceptivo hormonal oral puede ser utilizado como un método temporal “puente” hasta que el embarazo pueda ser excluido si la mujer quiere usar un método hormonal de mediana o larga duración. Esta precaución se aplica a los métodos de larga duración cuando exista un pequeño riesgo que la mujer ya esté embarazada o temor de que falle la anticoncep- ción de emergencia. • El inicio inmediato puede ser una opción aceptable para las mujeres que solicitan anticon- cepción. Sin embargo, una mujer puede retrasar el inicio de la anticoncepción considerando el uso de condón o abstinencia para evitar embarazos si está preocupada acerca de los riesgos potenciales y prefiere esperar hasta su próximo período o hasta que se haya excluido el riesgo de embarazo. • Si se diagnostica un embarazo después de comenzar la anticoncepción, debe interrumpirse el uso del método y se deben extraer los implantes y los DIU. Las mujeres deben ser informadas de que, en general, la evidencia indica que las hormonas anticonceptivas no causan daño al feto. Entre los múltiples beneficios del inicio inmediato de la anticoncepción se ha mencionado que pue- de: • Reducir el número de los embarazos no planificados que podrían ocurrir al esperar el próximo periodo menstrual para el inicio convencional. • Disminuir el tiempo en que una mujer está en riesgo de embarazo. • Evitar el olvido al iniciar, informando sobre el uso correcto del método. • Prevenir que disminuya el entusiasmo por el método anticonceptivo. • Prevenir el uso de métodos anticonceptivos menos eficaces. • Evitar los costos y barreras de acceso para acceder a los servicios (tiempo, trabajo, transporte, cuidado de los niños, etc.). • Reducir los costos de la atención de salud, mediante la disminución del número de citas. ### Page 46 46NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEn la Tablas C.2 y C.3 se usan las siguientes abreviaturas:AOC: Anticonceptivos orales combinados (o ACO: Anticonceptivos combinados orales).AIC: Anticonceptivos inyectables combinados (o ACI: Anticonceptivo combinado inyectable).AVC: Anillo vaginal combinadoPAC: Parche anticonceptivo combinado (o PTC: Parche transdérmico combinadoAOPS: Anticonceptivo oral de progestágeno solo (o PPS: Píldoras de progestágeno solo / progestina sola.AMPD: Acetato de medroxiprogesterona de depósitoEN/NET: Enantato de noretisteronaImplantes de LNG/ETG: Implantes sub-dérmicos de levonorgestrel o de etonogestrelDIU- Cu: Dispositivo intrauterino con cobre.DIU-LNG: Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.AVP: Anillo vaginal liberador de ProgesteronaPAE: Píldoras Anticonceptivas de EmergenciaI: Inicio del método.C: Continuación del método.NA: No aplica. ### Page 47 47NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA C.2. RESUMEN DE LOS CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Y DIU CONDICIÓN AOC/PAC/ AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaCARACTERÍSTICAS PERSONALES E HISTORIA REPRODUCTIVA EMBARAZO NA* NA* NA* NA* NA* 4* 4*EDAD Menarquia a <40=1 Menarquia a <40=1 Mernaquia a <18=1 Mernaquia a <18=2 Menarquia a <18=1 Menarquia a <20=2 Menarquia a <20=2 ≥40=2 ≥40=2 18-45=1 18-45=1 18-45=1 ≥20=1 ≥20=1 >45=1 >45=2 >45=1 >45=1 >45=2 >45=1PARIDADa) Nulípara 1 1 1 1 1 2 2 b) Mujeres que han tenido 1 o más partos 1 1 1 1 1 1 1LACTANCIA MATERNAa) < 6 semanas posparto 4 4 2* 3* 2* b) 6 semanas a < 6 meses (principalmente con lactancia materna) 3 3 1 1 1 c) > 6 meses posparto 2 2 1 1 1POSPARTO (en mujeres que no estén amamantando) a) < 21 días 1 1 1 (i) sin otros factores de riesgo de TEV 3* 3* (ii) con otros factores de riesgo de TEV 4* 4* b) > 21 días (i) sin otros factores de riesgo de TEV 2* 2* 2* (ii) con otros factores de riesgo de TEV 3* 3* 3* c) > 42 días 1 1 1 1 1 *Consulte las tablas de los capìtulos respectivos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 48 48NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/PAC/ AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaPOSPARTO (en mujeres que estén o no estén amamantando, incluso después de una cesárea) < 48 horas incluida la inserción inmediatamente después del alumbramiento de la placenta 1 Sin LM=1 LM=2 b) > 48 horas a < 4 semanas 3 3 c) > 4 semanas 1 1 d) Sepsis puerperal 4 4POSABORTOa) Primer trimetre 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* b) Segundo trimestre 1 1 1 1 1 2 2 c) Inmediatamente posaborto séptico 1 1 1 1 1 4 4EMBARAZO ECTÓPICO PREVIO1 1 2 1 1 1 1HISTORIA DE CIRUGÍA PÉLVICA(ver sección posparto, incluyendo cesárea) 1 1 1 1 1 1 1TABAQUISMOa) Edad < 35 años 2 2 1 1 1 1 1 b) Edad ≥35 años (i) < 15 cigarrillos/día 3 2 1 1 1 1 1 (ii) ≥ 15 cigarrillos/día 4 3 1 1 1 1 1OBESIDADa) ≥ 30 kg/m2 IMC 2 2 1 1 1 1 1 b) Menarquia a < 18 años y ≥ 30 kg/m2 IMC 2 2 1 1 AMPD=2 NET-EN=1* 1 1 1 *Consulte las tablas de los capìtulos respectivos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 49 49NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/PAC/ AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaENFERMEDADES CARDIOVASCULARES MEDICION DE LA PRESIÓN ARTERIAL NO DISPONIBLE NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA*MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ARTERIAL (tales como edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión) 3/4* 3/4* 2* 3* 2* 1* 2*HIPERTENSIÓNa) Historia de hipertensión incluida la hipertensión durante el embarazo, cuando NO se puede evaluar la presión arterial 3* 3* 2* 2* 2* 1* 2* b)Hipertensión controlada correctamente, cuando la presión arterial PUEDE evaluarse 3* 3* 1* 2* 1* 1* 1* c) Niveles elevados de presión arterial (bien medidos) (i) Sistólica 140-159 o diastólica 90-99 mmHg 3 3 1 2 1 1 1 (ii) Sistólica ≥ 160 o diastólica≥100 mmHg 4 4 2 3 2 1 2HISTORIA DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA DURANTE EL EMBARAZO (cuando la presión arterial actual se puede medir y es normal) 2 2 1 1 1 1 1 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 50 50NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/ PAC/AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaTROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)/EMBOLISMO PULMONAR (EP)a) Historia de TVP/EP 4 4 2 2 2 1 2 b) TVP/EP actual 4 4 3 3 3 1 3 c) TVP/EP y recibe tratamiento anticoagulante 4 4 2 2 2 1 2 d) Historia familiar de TVP/EP (familiares de primer grado) 2 2 1 1 1 1 1 e) Cirugía mayor (i) Con inmovilización prolongada 4 4 2 2 2 1 2 (ii) sin inmovilización prolongada 2 2 1 1 1 1 1 f) Cirugía menor sin inmovilización 1 1 1 1 1 1 1MUTACIONES TROMBOGÉNICAS CONOCIDAS (p.ej. factor V de Leiden; mutación de protrombina; deficiencias de proteína S, proteína C y antitrombina) 4* 4* 2* 2* 2* 1* 2*TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIALa) Venas varicosas 1 1 1 1 1 1 1 b) Tromboflebitis superficial 2 2 1 1 1 1 1HISTORIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O ENFERMEDAD ACTUAL4 4 I C 3 I C 1 I C 2 3 2 3 2 3ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (historia de accidente cerebrovascular o enfermedad actual) 4 4 I C 3 I C 1 2 2 3 2 3 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 51 51NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/ PAC/AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaHIPERLIPEMIAS CONOCIDAS sin otros factores conocidos de riesgo cardiovascular 2* 2* 2* 2* 2* 1* 2*VALVULOPATÍA CARDIACAa) Sin complicaciones 2 2 1 1 1 1 1 b) Con complicaciones 4 4 1 1 1 2* 2*ENFERMEDADES REUMÁTICAS LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOa) Anticuerpos antifosfolípidos positivos (o valor desconocido) 4 4 3 I C 3 I C 3 3 3 1 1 b) Trombocitopenia severa 2 2 2 3 2 2 3* 2* 2* c) Tratamiento inmunosupresor 2 2 2 2 2 2 2 1 2 d) Ninguna de las opciones anteriores 2 2 2 2 2 2 1 1 2 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 52 52NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/ PAC/AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaTRASTORNOS NEUROLÓGICOS CEFALEAS I C I C I C I a) No migrañosas (leves o intensas) Migraña 1* 2* 1* 2* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* (ii) Sin aura Edad < 35 años 2* 3* 2* 3* 1* 2* 2* 2* 2* 2* 1* 2* 2* Edad ≥ 35 años 3* 4* 3* 4* 1* 2* 2* 2* 2* 2* 1* 2* 2* (iii) Con aura, a cualquier edad 4* 4* 4* 4* 2* 3* 2* 3* 2* 3* 1* 2* 3*EPILEPSIA 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* Si esta bajo tratamiento consulte la sección sobre INTERACCIONES FARMACOLÓGICASTRASTORNOS DEPRESIVOSTRASTORNOS DEPRESIVOS 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*INFECCIONES Y TRASTORNOS DEL APARATO REPRODUCTIVOPATRONES DE SANGRADO VAGINAL I C Patrón irregular sin sangrado abundante 1 1 1 1 1 1 1 1 b) Sangrado abundante o prolongado (incluyendo patrones regulares e irregulares) 1* 1* 2* 2* 2* 2* 1* 2*SANGRADO VAGINAL DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA(sospecha de una condición grave) Antes de la evaluación 2* 2* 2* 3* 3* I C I C 4* 2* 4* 2*ENDOMETRIOSIS 1 1 1 1 1 2 1TUMORES OVÁRICOS BENIGNOS 1 1 1 1 1 1 1DISMENORREA SEVERA 1 1 1 1 1 2 1ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONALa) Niveles reducidos o indetectables de βhCG 1 1 1 1 1 3 3 b)Niveles persistentemente elevados de βhCG o enfermedad maliga 1 1 1 1 1 4 4 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 53 53NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/ PAC/AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaECTROPIÓN CERVICAL 1 1 1 1 1 1 1NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL 2 2 1 2 2 1 2CÁNCER CERVICAL(en espera de tratamiento) 2 2 1 2 2 I C I C 4 2 4 2ENFERMEDADES DE LA MAMAa) Nódulo sin diagnóstico 2* 2* 2* 2* 2* 1 2 b) Enfermedad benigna de la mama 1 1 1 1 1 1 1 c) Historia Familiar de cáncer 1 1 1 1 1 1 1 d) Cáncer de mama (i) actual 4 4 4 4 4 1 4 (ii) pasado y sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años 3 3 3 3 3 1 3CÁNCER DE ENDOMETRIO 1 1 1 1 1 I C I C 4 2 4 2CÁNCER DE OVARIO 1 1 1 1 1 I C I C 3 2 3 2 FIBROMAS UTERINOS a) Sin distorsión de la cavidad uterina. 1 1 1 1 1 1 1 b) Con distorsión de la cavidad uterina 1 1 1 1 1 4 4 ANOMALÍAS ANATÓMICAS a) Distorsionan la cavidad uterina 4 4 b) No distorsionan la cavidad uterina 2 2 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 54 54NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/ PAC/AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)a) Historia de EPI (se presupone la ausencia de factores de riesgo de ITS) I C I C (i) con embarazo posterior 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (ii) sin embarazo posterior 1 1 1 1 1 2 2 2 2 b) EPI-actual 1 1 1 1 1 4 2* 4 2* ITS a) Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonorrea. 1 1 1 1 1 I C I C 4 2* 4 2* b) Otras ITS (menos VIH y hepatitis) 1 1 1 1 1 2 2 2 2 c) Vaginitis (incluidos tricomonas vaginalis y vaginosis bacteriana) 1 1 1 1 1 2 2 2 2 d) Mayor riesgo de ITS 1 1 1 1 1 2/3* 2 2/3* 2 Alto riesgo de VIH 1* 1* 1* 1* 1* I C I C 2 2 2 2 Enfermedad clínica por VIH asintómatica o leve (estado 1 o 2 OMS) 1* 1* 1* 1* 1* 2 2 2 2 Enfermedad clínica por VIH severa o avanzada (estado 3 o 4 OMS) 1* 1* 1* 1* 1* 3 2* 3 2* Si está bajo tratamiento, consulte la sección sobre INTERACCIONES FARMACOLÓGICASOTRAS INFECCIONESSin complicaciones 1 1 1 1 1 1 1 b) Fibrosis del hígado 1 1 1 1 1 1 1TUBERCULOSIS I C I C a) No pélvica 1* 1* 1* 1* 1* 1 1 1 1 b) Pélvica conocida 1* 1* 1* 1* 1* 4 3 4 3 Si está bajo tratamiento, consulte la sección sobre INTERACCIONES FARMACOLÓGICASPALUDISMO 1 1 1 1 1 1 1 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 55 55NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/PAC/ AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU-LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaTRASTORNOS ENDOCRINOS DIABETESa) Historia de enfermedad gestacional 1 1 1 1 1 1 1 b) Enfermedad no vascular (i) No insulinodependiente 2 2 2 2 2 1 2 (ii) Insulinodependiente 2 2 2 2 2 1 2 c) Nefropatía/retinopatía/ neuropatía 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2 d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2TRASTORNOS TIROIDEOSa) Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1 b) Hipertiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 c) Hipotiroidismo 1 1 1 1 1 1 1TRASTORNOS GASTROINTESTINALES ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIARa) Sintómatica (i) Tratada con colecistectomía 2 2 2 2 2 1 2 (ii) Tratada médicamente 3 2 2 2 2 1 2 (iii) actual 3 2 2 2 2 1 2 b) Asintomática 2 2 2 2 2 1 2HISTORIA DE COLELITIASISa) Relacionada con el embarazo 2 2 1 1 1 1 1 b) Relacionada con el uso previo de ACO 3 2 2 2 2 1 2HEPATITIS VIRAL I C I C a) Activa 3/4* 2 3 2 1 1 1 1 1 b) Portadora 1 1 1 1 1 1 1 1 1 c) Crónica 1 1 1 1 1 1 1 1 1CIRROSISa) Leve (compensada) 1 1 1 1 1 1 1 b) Grave (descompensada) 4 3 3 3 3 1 3TUMORES DEL HÍGADOa) Benigno (i) Hiperplasia nodular focal 2 2 2 2 2 1 2 (ii) Adenoma hepatocelular 4 3 3 3 3 1 3 b) Maligno (hepatoma) 4 3/4 3 3 3 1 3ANEMIASTALASEMIA 1 1 1 1 1 2 1 ANEMIA DEPRANOCÍTICA 2 2 1 1 1 2 1 ANEMIA FERROPÉNICA 1 1 1 1 1 2 1 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 56 56NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCONDICIÓN AOC/ PAC/AVC AIC AOPS AMPD EN-NET Implantes de LNG/ETG DIU-Cu DIU- LNGI=Inicio, C=Continuación, LM=Lactancia materna, NA=No aplicaINTERACCIONES FARMACOLÓGICASTERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) I C I Ca) Inhibidores de la transcriptasa reversa analogos a nucleósidos (ITRN)Abacavir (ABC) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Tenofovir (TDF) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Zidovudina (AZT) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Lamivudina (3TC) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Didanosina (ddI) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Emtricitabina (FTC) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Estavudina (d4T) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2b) Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN)Efavirez (EFV) 2* 2* 2* 1=AMPD 2=EN-NET 2 2/3 2 2/3 2 Etravirina (ETV) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2 Nevirapina (NVP) 2* 2* 2* 1=AMPD 2=EN-NET 2 2/3 2 2/3 2 Rilpivirina (RPV) 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2c) Inhibidores de la proteasa (IP)Atazanavir reforzado con ritonavir (ATV/r) 2* 2* 2* 1=AMPD 2=EN-NET* 2* 2/3* 2* 2/3* 2* Lopinavir reforzado con ritonavir (LPV/r) 2* 2* 2 1=AMPD 2=EN-NET* 2* 2/3* 2* 2/3* 2* Darunavir reforzado con ritonavir (DRV/r) 2* 2* 2 1=AMPD 2=EN-NET* 2* 2/3* 2* 2/3* 2* Ritonavir (RTV) 2* 2* 2 1=AMPD 2=EN-NET* 2* 2/3* 2* 2/3* 2*d) Inhibidores de la integrasaRaltegravir (RAL) 1 1 1 1 1 2/3 2* 2/3 2*TERAPIA CON ANTICONVULSIVANTEa) Ciertos anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina) 3* 2 3* 1=AMPD 2=EN-NET 2* 1 1 b) Lamotrigina 3 3 1 1 1 1 1TERAPIA ANTIMICROBIANAa) Antibioticos de amplio espectro 1 1 1 1 1 1 1 b) Antifúngicos 1 1 1 1 1 1 1 c) Antiparasitarios 1 1 1 1 1 1 1 d) Terapia con rifampicina o rifabutina 3* 2* 3* 1=AMPD 2=EN-NET 2 1 1 *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 57 57NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADANILLO VAGINAL LIBERADOR DE PROGESTERONA (AVP) Condición CategoríaEmbarazo NA Lactancia y > 4 semanas posparto 1PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA (PAE) Condición ACO LNGEmbarazo NA NA Lactancia 1 1 Embarazo ectópico anterior 1 1 Obesidad 1* 1* Historia de enfermedad cardiovascular severa (cardiopatía isquémica accidente cerebrovascular u otras condiciones tromboembólicas) 2 2 Migraña 2 2 Enfermedad hepática severa (incluyendo ictericia) 2 2 Inductores de CYP3A4 (ej. Rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, efavirenz, fosfenitoína, nevirapina, oxcarbazepina, primidona, rifabutina, Hierba de San Juan/Hypericum perforatum) 1* 1* Uso repetido de PAE 1* 1* Violación 1 1 NA: no se aplica *Consulte las tablas de los textos para obtener una explicación de estas clasificaciones ### Page 58 58NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA C.3. EXÁMENES O PRUEBAS DE RUTINA QUE DEBEN REALIZARSE ANTES DE PROVEER UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO Situación específica ACO ACI PPS AMPD Implantes DIU Condón Esterilización femenina VasectomíaExamen de mamas por el/la proveedora C C C C C C C C NC Examen de pelvis/ genital C C C C C A C A AExploración de cáncer cervical C C C C C C C C NC Laboratorio de rutina C C C C C C C C C Análisis de hemoglobina C C C C C B C B C Evaluación de riesgo de ITS, examen físico y antecedentes médicos C C C C C A* C** C C Evaluación de ITS/ VIH, análisis de laboratorio C C C C C B* C** C C Evaluación de presión arterial A*** A*** A*** A*** A*** C C A CClase A = esencial y obligatorio en todos los casos para el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo. Clase B = contribuye en forma significativa al uso seguro y eficaz, pero la implementación puede considerarse dentro del contexto de servicios y salud pública. El riesgo de no realizar un examen o una prueba debe sopesarse con los beneficios de poner el método anticonceptivo a disposición de los usuarios. Clase C = no contribuye en forma significativa al uso seguro y eficaz del método anticonceptivo. Esta clasificación se centra en la relación de los exámenes o pruebas con el inicio seguro de un método anticonceptivo que sea adecuado según los Criterios Médicos de Elegibilidad. No pretende abarcar la conveniencia de estos exámenes clínicos o de laboratorio en otras circunstancias. Por ejemplo, algunos de estos exámenes clínicos o de laboratorio que no se consideran necesarios para el uso seguro y eficaz de anticonceptivos pueden ser adecuados para la atención médica preventiva, o para el diagnóstico o evaluación de condiciones médicas que se sospechan.Notas a las tablas:*Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, Quinta edición, 2015, afirma que: Si una mujer tiene una alta probabilidad individual de exposición a la infección por gonorrea o clami- dia, generalmente no se le debería insertar un DIU, excepto que otros métodos no estén disponibles o no sean aceptables. En caso de cervicitis purulenta, o infección por gonorrea o clamidia, no debe insertarse un DIU a menos que estas condiciones se resuelvan y sea médicamente elegible. **Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, Quinta edición, 2015, establece que las mujeres con un alto riesgo de infección por VIH no deben utilizar espermicidas que conten- gan nonoxinol-9. No se recomienda el uso de diafragmas y capuchones cervicales con nonoxinol-9 para las mujeres con alto riesgo de VIH, a menos que otros métodos más adecuados no estén dis- ponibles o no sean aceptables. No se ha estudiado suficientemente la eficacia anticonceptiva de los diafragmas y de los capuchones cervicales sin nonoxinol-9 y debe suponerse que es menor que aquélla de los diafragmas y capuchones cervicales con nonoxinol-9. ***Se debe medir la presión arterial antes de iniciar el uso de ACO, ACI, AOPS, AIPS e implantes. ### Page 59 59NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3. Anticoncepción hormonal IntroducciónLos métodos de anticoncepción hormonal contribuyen en forma muy importante a evitar embarazos no deseados y a una mejor salud reproductiva de la población, ya que tienen una elevada eficacia anticonceptiva y porque son usados por gran número de mujeres en todo el mundo. Existen diferentes métodos anticonceptivos hormonales que utilizan distintas vías para la admi- nistración de los distintos esteroides. Todos ellos actúan por vía sistémica por lo que tienen efectos sobre otros órganos, de distinta magnitud según los esteroides usados, la dosis, y la vía de adminis- tración. Cada método tiene características especiales y diferentes efectos secundarios. Los métodos anticonceptivos hormonales son:Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno• Anticoncepción combinada oral: píldoras monofásicas y multifásicas • Anticoncepción combinada inyectable mensual • Anticoncepción combinada en anillo vaginal • Anticoncepción combinada en parche transdérmicoAnticonceptivos de progestágeno solo• Anticoncepción oral de progestágeno solo • Progestágeno inyectable de acción prolongada • Implantes subdérmicos de acción prolongada • Anillo vaginal de progesteronaAnticoncepción hormonal de emergencia• Píldoras de levonorgestrel • Píldoras combinadas (Método de Yuzpe)Protección contra ITS y VIH. Las mujeres y las parejas deben ser informadas de que los métodos hormonales no protegen de las infecciones transmisibles por vía sexual, incluyendo la infección por virus papiloma (HPV) y por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por esto, si hay riesgo de in- fección, el uso correcto y consistente de condones debe recomendarse a todas las mujeres y parejas que elijan un método hormonal para evitar el embarazo (doble protección). El efecto e interacción de los anticonceptivos hormonales con la infección por VIH y el uso de antirretrovirales se aborda en el capítulo respectivo. El dispositivo intrauterino con levonorgestrel comparte características de los métodos de progestá- geno solo y los DIU y se incluye en el capítulo sobre DIU. ### Page 60 60NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3.1. Anticonceptivos combinados de estrógeno y progestágeno Características comunesLos anticonceptivos hormonales combinados (AHC), administrados por vía oral (ACO), así como los inyectables mensuales (ACI), anillos vaginales (AVC) o parches transdérmicos (PTC) comparten cier- tas características ya que todos ellos contienen un estrógeno y un progestágeno. Tienen similar efi- cacia anticonceptiva y mecanismo de acción. Su acción se ejerce por vía sistémica sobre los centros reguladores de la actividad gonadal, sobre el aparato reproductivo de la mujer y también sobre los receptores esteroidales de órganos que no forman parte del sistema reproductivo, lo que se asocia con los efectos beneficiosos y adversos que se han descrito para estos métodos. Comparten la ma- yoría de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS. Además, algunos aspectos de los servicios que se requieren para el uso seguro de los métodos también son similares (1)(3)(4)(5)(9)(10)(11)(12)(13).DiferenciasLos distintos AHC difieren en cuanto a los esteroides usados y la vía de administración por lo que algunos efectos adversos son diferentes para cada tipo de anticonceptivo hormonal combinado, lo que se refleja en que algunos Criterios Médicos de Elegibilidad sean también diferentes. Las carac- terísticas y los componentes de los servicios que son específicos para cada método se incluirán en la descripción de cada uno de ellos.Eficacia anticonceptivaLos AHC tienen una elevada eficacia anticonceptiva si se usan correctamente y la tasa de embarazos observada más baja de estos métodos es de 0.3 por 100 años mujer. Sin embargo, la tasa de em- barazos durante el uso típico es más alta y varía entre 3 y 8 por 100 años mujer (3)(4)(5)(9)(10)(11) (12). Esta menor eficacia se asocia generalmente a uso incorrecto, lo que refleja la importancia de una adecuada información y consejería a mujeres que deciden usar estos métodos anticonceptivos. En el caso de los ACO, esto ocurre generalmente por olvido de ingerir la píldora, vómitos o diarrea concomitante, o interacción con algunas drogas. La usuaria con sobrepeso no presenta mayor riesgo de embarazo que la usuaria de peso normal (13)(14)(15).Mecanismo de acciónEl mecanismo de acción de los AHC es la inhibición de la ovulación. Se inhibe la producción de los factores de liberación de gonadotrofinas en el hipotálamo, con la consiguiente inhibición de la li- beración de FSH y LH en la hipófisis y la abolición del pico pre-ovulatorio de gonadotrofinas. Por lo tanto, no hay desarrollo folicular y se inhibe la ovulación. Por este mecanismo de acción, los ACO se han llamado también “anovulatorios”. Los progestágenos actúan también sobre las glándulas secre- toras del cuello uterino y alteran la constitución del moco cervical haciéndolo impenetrable al paso de los espermatozoides (13)(16)(17)(18)(19)(20).Efectos adversosLos efectos adversos de los ACO han sido ampliamente estudiados y se describen más adelante. Hay aún escasa información acerca del impacto sobre la salud de las usuarias de las otras vías de ad- ministración de anticoncepción hormonal combinada. Se estima que son similares a los de los ACO considerando la semejanza de los efectos biológicos de los esteroides usados. Por esto, los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se basan en la evidencia cien- tífica obtenida para los ACO. ### Page 61 61NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCriterios médicos de elegibilidad de la OMSLas condiciones clínicas que deben considerarse para el uso de los AHC son comunes a las distintas formas de administración y sólo difieren en la clasificación para condiciones que alteran la función hepática y uso de ACI (5):Categoría Condición 4• Lactancia y menos de 6 semanas posparto. • Menos de 21 días posparto con otros factores de riesgo para ETV. • ≥ 35 años y fumadora de ≥ 15 cigarrillos al día (excepto para inyectable que es categoría 3). • Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión) (categoría 3/4 OMS). • Niveles elevados de presión arterial: sistólica ≥ 160 o diastólica ≥ 100 mmHg. • HTA con enfermedad vascular. • Historia de TVP/EP. • TVP/EP actual. • TVP/EP y recibe terapia anticoagulante. • Cirugía mayor con inmovilización prolongada. • Mutaciones trombogénicas conocidas (factor V de Leiden; mutación de la protrombina, deficiencias de proteína S, proteína C y antitrombina). • Cardiopatía isquémica (enfermedad actual o historia). • Accidente cerebrovascular (historia de accidente cerebrovascular o enfermedad actual). • Valvulopatía cardíaca con complicaciones (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda). • Lupus eritematoso difuso con anticuerpos antifosfolípidos positivos (o valor desconocido). • Migrañas con aura a cualquier edad (inicio – continuación) • Migrañas sin aura en ≥ 35 años (continuación). • Cáncer de mama actual. • Diabetes con nefropatía/retinopatía/neuropatía. • Diabetes con otra enfermedad vascular (categoría 3/4 OMS). • Diabetes de más de 20 años de duración (categoría 3/4 OMS). • Adenoma hepatocelular. • Hepatoma maligno. • Hepatitis viral aguda o con exacerbación (para anticonceptivos orales combinados, parches combinados y anillos vaginales combinados) (categoría 3/4 OMS). • Cirrosis grave descompensada.3• Entre 6 semanas a 6 meses posparto (con lactancia materna). • Menos de 21 días posparto sin otros factores de riesgo de TEV. • Entre 21 días a 42 días posparto con otros factores de riesgo de TEV. • ≥ 35 años y fumadora de menos de 15 cigarrillos al día (para anticonceptivos orales combinados, parches combinados y anillos vaginales combinados). • ≥ 35 años y fumadora de ≥ 15 cigarrillos al día (solo para inyectables). • Historia de hipertensión, cuando NO se puede evaluar la presión arterial (incluida la hipertensión durante el embarazo). • Hipertensión tratada y controlada correctamente, cuando la presión arterial PUEDE evaluarse. • Niveles elevados de presión arterial: sistólica 140 – 159 o diastólica 90 – 99 mmHg. • Cefaleas sin aura en < 35 años (continuación). • Cefaleas con aura en ≥ 35 años (inicio). • Cáncer de mama pasado y sin evidencia de enfermedad durante 5 años. • Enfermedad de la vesícula biliar tratada médicamente (para anticonceptivos orales combinados, parches combinados y anillos vaginales combinados). • Enfermedad de la vesícula biliar actual (para anticonceptivos orales combinados, parches combinados y anillos vaginales combinados). • Historia de colestasia relacionada con uso previo de AOC (para anticonceptivos orales combinados, parches combinados y anillos vaginales combinados). ### Page 62 62NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3• Hepatitis viral aguda o con exacerbación (inicio solo para inyectables). • Adenoma hepatocelular (solo para inyectable). • Terapia con lamotrigina. • Otros anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxacarbamazepina) para anticonceptivos orales combinados, parches combinados y anillos vaginales combinados. • Terapia con rifampicina o rifabutina.2• Edad ≥ 40 años. • Más de 6 meses posparto. • Entre 21 y 42 días posparto sin otros factores de riesgo de TEV. • Dislipidemias conocidas sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. • Fumadoras menores de 35 años. • ≥ 35 años y fumadora de menos de 15 cigarrillos al día (solo para inyectables). • IMC ≥ 30 kg/m2. • Historia de presión arterial alta durante el embarazo. • Historia familiar (de primer grado) de TVP. • Cirugía mayor sin inmovilización prolongada. • Trombosis venosa superficial con tromboflebitis superficial. • Valvulopatía cardíaca sin complicaciones. • Lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia severa. • Lupus eritematoso sistémico con terapia inmunosupresora. • Cefaleas no migrañosas (continuación). • Migraña sin aura en menores de 35 años (inicio). • Sangrado vaginal de etiología desconocida (antes de la evaluación). • Neoplasia intraepitelial cervical. • Cáncer cervical (en espera de tratamiento). • Nódulo mamario sin diagnóstico. • Diabetes sin enfermedad vascular. • Enfermedad de la vesícula biliar sintomática tratada con colecistectomía. • Enfermedad de la vesícula biliar sintomática tratada médicamente (solo para inyectables, para el resto de los métodos combinados está en categoría 3). • Enfermedad de la vesícula biliar sintomática actual (solo para inyectables, para el resto de los métodos combinados está en categoría 3). • Enfermedad de la vesícula biliar asintomática. • Historia de colelitiasis relacionada con el embarazo. • Historia de colelitiasis relacionada con uso previo de AOC (solo para inyectables, para el resto de los métodos combinados esta en categoría 3). • Hepatitis viral aguda o con exacerbación (continuación). • Hiperplasia hepática nodular focal. • Anemia depranocítica. • Terapia antiretroviral - Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTI): Efavirenz (EFV), Nevirapina (NVP). Resto de los INNTI en categoría 1.2• Terapia antiretroviral – Inhibidores de la Proteasa reforzados con ritonavir (RTV). • Ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxacarbamazepina) Solo para inyectables, el resto de los métodos esta en categoría 3. • Terapia con rifampicina o rifabutina (Solo para inyectables, el resto de los métodos está en categoría 3).1 • Todas aquellas condiciones no incluidas en las categorías anteriores. ### Page 63 63NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADOrientación y consejeríaUna vez que la mujer ha decidido usar un método de anticoncepción hormonal combinada, el/la profesional de salud debe explicar claramente a la futura usuaria: • Las características de las distintas vías de administración, su eficacia, beneficios, efectos ad- versos (y cómo manejarlos), reversibilidad y costo. • Los factores de riesgo, enfatizando tabaquismo e hipertensión arterial. • Que la eficacia anticonceptiva depende del uso correcto del método elegido. • Si elige ACO, debe ayudarla a identificar el tipo de píldoras más apropiadas y forma de usarlas, explicar la importancia de la regularidad en el uso y lo que debe hacer si omite una o más píl- doras en forma involuntaria. • Los métodos anticonceptivos alternativos.Evaluación de la potencial usuaria• Los anticonceptivos combinados deben ser proporcionados a cualquier mujer que los solicite, después de haber recibido orientación apropiada y haber hecho una elección informada, si no tiene alguna contraindicación para su uso según los criterios médicos de elegibilidad de la OMS. • La historia clínica permite descartar un embarazo en curso y evaluar los factores de riesgo y las condiciones que restringen el uso de ACO según los criterios médicos de la OMS (1)(3)(5). • Las mujeres jóvenes sanas, no fumadoras, no necesitan exámenes previos. En todas las mu- jeres, es importante controlar la presión arterial y descartar ictericia e historia o signos de trombosis venosa profunda (edema de la extremidad inferior o a lo largo de una vena de ésta, dolor, calor en la zona edematosa o dolorosa, eritema o alteración del color de la pierna). Los análisis de laboratorio sólo se justifican si la mujer pertenece a una categoría de riesgo en la que estos se requieran. • En ausencia de patologías que contraindiquen el uso del método, la mujer puede iniciar el mé- todo sin necesidad de otra evaluación previa. Sin embargo, es buena práctica desde el punto de vista de salud de la mujer evaluar otros aspectos clínicos antes o poco después de iniciado el uso, mediante anamnesis y examen físico que incluya control de peso, presión arterial, examen ginecológico y mamario y frotis cervical para Papanicolaou.SeguimientoSe recomienda un control a los dos meses de comenzar el método, para evaluar la respuesta inicial y después un control cada seis meses a aquellas mujeres que presenten factores de riesgo cardio- vascular y un control anual a aquellas mujeres sin riesgo cardiovascular. Se debe recomendar a las mujeres consultar fuera de los controles programados en caso de problemas o dudas o si presentan síntomas o signos adversos. Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es importante reforzar la orientación y evaluar la necesidad de cambiar método. Como a toda mujer en edad re- productiva, se debe realizar un control periódico de salud que incluya presión arterial y citología de cuello uterino en los intervalos recomendados. ### Page 64 64NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3.1.1. Anticoncepción combinada oralLa anticoncepción combinada oral (ACO) o píldora combinada es uno de los métodos más estudiados y se estima que son usados por más de 90 millones de mujeres en edad fértil en todo el mundo (21). La mayoría de las usuarias evitan embarazos no deseados usando este método sin riesgo para su salud y sin efectos secundarios aunque algunas mujeres tienen mayor riesgo de presentar ciertas enfermedades, especialmente cardiovasculares.ComposiciónCada píldora de ACO contiene un estrógeno y un progestágeno (o progestina) sintéticos en dosis va- riable de acuerdo a la formulación del preparado comercial. El estrógeno sintético más utilizado es el etinil estradiol, que es metabolizado en el hígado y tiene una vida media de 24 a 28 horas. La dosis de estrógenos actualmente en uso son 30, 20 y 15 mcg de etinil estradiol. También están disponibles ACO con 17 beta estradiol en dosis de 1.5 mg cada píldora o valerato de estradiol en presentación multifásica con dosis variables durante el ciclo. Según su formulación, existen dos tipos de ACO: • La mayoría son de tipo monofásico, en que el contenido de estrógeno y progestágeno es el mismo en todas las píldoras. Los más evaluados son los que contienen 30 mcg de etiniles- tradiol y 150 mcg de levonorgestrel. Para los otros progestágenos usados (derivados de la 19 nortestosterona: noretinodrel, noretidrona, lynestrenol, etinodiol diacetato, desogestrel, ges- todeno, norgestimato, dienogest; relacionados con la progesterona: acetato de clormadinona, acetato de nomegestrol; relacionado con la espironolactona: drospirenona,) y para ACO con dosis más bajas de etinilestradiol hay menos evaluación epidemiológica. • Los preparados multifásicos (bifásicos y trifásicos) contienen distintas concentraciones de los esteroides durante los 21 días de administración, no hay evidencias de que sean mejores o más inocuos que los monofásicos(17), y son habitualmente más caros. Los ACO están disponibles en envases de 21 píldoras que se toman en días consecutivos, con un descanso de 7 días entre cada envase y de 28 píldoras, que contienen 21 píldoras con hormonas y 7 píldoras con placebo, hierro o vitaminas, que se toman en lo que correspondería a la semana de des- canso. También están disponibles en envases que contienen 84 píldoras activas y 7 píldoras placebo para uso en ciclos trimestrales. Han aparecido otras modalidades, que contienen dosis más bajas de esteroides, en que la ventana de descanso es más corta para evitar que se produzca crecimiento folicular en estos días.Mecanismo de acciónEl mecanismo de acción de las píldoras es la inhibición de la ovulación. Los progestágenos actúan también sobre las glándulas secretoras del cuello uterino y alteran la constitución del moco cervical haciéndolo impenetrable al paso de los espermatozoidesEficaciaEn uso común, se producen entre 6 a 8 embarazos cada 100 mujeres que utilizan ACO en el correr del primer año. Esto significa que 92-94 de cada 100 mujeres que usan ACO no quedarán embarazadas. En uso ideal, hay 0,1 embarazos cada 100 mujeres que utilizan ACO en el correr del primer año. ### Page 65 65NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADUso de ACO• Presentación 21-7: La mujer debe ingerir la píldora, en lo posible, a la misma hora cada día du- rante 21 días y comenzar el envase siguiente después del período de descanso, habitualmente de 7 días, período durante el cual generalmente presentará un sangrado uterino. • Presentación 28 días: Las formulaciones con 28 píldoras, de las cuales 7 son habitualmente placebo, permiten la ingesta continua de la píldora, reduciendo la posibilidad de olvido o de atrasar el inicio de una nueva caja. • Presentación de 90 días: La mujer debe tomar 84 píldoras activas, luego 7 píldoras placebo e iniciar el nuevo envase al término de estos 7 días. • Es importante que la mujer disponga de envases para varios meses, de modo que no postergue el inicio del nuevo envase por no tenerlo. La prolongación del intervalo de descanso entre un ciclo de píldoras y el siguiente conlleva el riesgo de embarazo, lo que es aún más importante en el caso de las píldoras que contienen 20 mcg de etinil-estradiol. Por esto se recomienda proveer, la cantidad suficiente para al menos 6 meses. • La administración prolongada o la administración continua de los anticonceptivos orales com- binados puede ser recomendado a las mujeres para prolongar los intervalos entre los sangra- dos uterinos y así minimizar los síntomas menstruales, lo que puede resultar motivador para asegurar la adherencia. Administración prolongada significa tomar píldoras hormonales por 12 semanas sin un descanso, seguidas de una semana de píldoras no hormonales (o sin píldoras). Administración continua significa tomar píldoras hormonales sin ningún tipo de descanso (4).Omisión de píldorasSe requieren 7 días de uso continuo de las píldoras combinadas para prevenir la ovulación. La omi- sión de píldoras es la causa más frecuente de que ocurra un embarazo no deseado. Los vómitos y/o diarrea pueden disminuir la absorción de la píldora y si duran más de 24 horas, se deben tomar las mismas precauciones que con las píldoras omitidas. Las mujeres que se saltan píldoras con frecuen- cia deben considerar el uso de otro método anticonceptivo (3). Las indicaciones en caso de omisión de píldoras son:Para píldoras de etinilestradiol de 30 mcg:• Si la mujer olvidó 1 ó 2 píldoras activas: debe tomar una píldora activa lo antes posible y con- tinuar tomando una diaria. • Si la mujer olvidó 3 ó más píldoras activas en la segunda o tercera semana del ciclo: debe to- mar una píldora activa lo antes posible, continuar con una píldora diaria hasta terminar todas las píldoras activas y descartar las 7 píldoras no hormonales. Comenzar un nuevo paquete al día siguiente sin descanso y sin consumir las píldoras no activas. Usar un método de respaldo por los próximos 7 días. Si tuvo relaciones sexuales durante los últimos cinco días, considerar uso de PAE. • Si la mujer omitió alguna píldora no activa: debe descartar la(s) píldora(s) no activa(s) omitida(s). Seguir tomando una por día. Comenzar el nuevo paquete como siempre.Para píldoras de etinilestradiol de 20 mcg o menos:•Si la mujer olvidó 1 píldora activa (hormonal): Debe seguir las indicaciones anteriores para “Si olvidó 1 ó 2 píldoras activas (hormonales)”. •Si una mujer olvidó 2 o más píldoras activas consecutivas (hormonales) o si comienza un paquete 2 o más días tarde: Debe seguir las indicaciones anteriores para “Si olvidó 3 o más píldoras activas (hormonales) o si comienza un paquete 3 o más días tarde”. ### Page 66 66NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTanto para píldoras de etinilestradiol de 30-35 mcg y 20 mcg o menos:•Si olvidó cualquiera de las píldoras inactivas (no hormonales): La mujer debe descartar la(s) píldora(s) inactiva(s) (no hormonales) olvidada(s) y luego seguir tomando diariamente las píl- doras activas del envase siguiente.Efectos beneficiosos no anticonceptivosAdemás de su eficacia anticonceptiva, se han descrito diversos efectos benéficos en estudios reali- zados mayoritariamente con los ACO que contienen 30 mcg de etinil estradiol: •Reducción importante del riesgo de presentar cáncer de endometrio: Se ha demostrado una disminución de 50% del riesgo de cáncer de endometrio con el uso de ACO, efecto que persiste por más de 20 años después de la discontinuación (23)(24)(25)(26). •Reducción importante del riesgo de presentar cáncer de ovario: Se ha demostrado una reduc- ción del riesgo de cáncer de ovario con el uso de ACO, siendo el riesgo relativo (RR) alrededor de 0.7 en comparación con el de las no usuarias. La protección aumenta con el tiempo, llegan- do a un RR de 0.2 a los 10 años y se mantiene por décadas después de la discontinuación (24) (27)(28). •Reducción importante del riesgo de embarazo ectópico: las usuarias de ACO tienen 10 veces menor riesgo de tener un embarazo ectópico que las que no emplean anticoncepción (29)(30). •Reducción y regulación de los sangrados uterinos y reducción de la anemia ferropriva: Las mo- dificaciones del endometrio causadas por los ACO se asocian a sangrados más escasos y a niveles de hierro plasmático más elevados en comparación con las no usuarias (30)(31). •Alivio de la dismenorrea y de síntomas premenstruales: Este efecto puede ser muy importante para las adolescentes (32). •Disminución del riesgo de presentar quistes ováricos funcionales: el riesgo de desarrollar quis- tes ováricos foliculares en las usuarias de ACO es la mitad del riesgo de las mujeres que usan anticoncepción no hormonal (33)(34). •Disminución del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica: Se ha reportado que los ACO pro- tegen contra infecciones sintomáticas provocadas por clamidias pero no se ha establecido si tienen efecto protector contra los procesos inflamatorios o si éstos son menos sintomáticos o silenciosos (35)(36). •Disminución del riesgo de pérdida de densidad ósea: Después de los 35 años de edad algunos estudios han observado un retardo de la desmineralización del hueso con el uso de ACO porque la densidad ósea en esta etapa de la vida es mayor en usuarias que en no usuarias (37)(39). Sin embargo una revisión Cochrane señala que el uso de los anticonceptivos orales combinados no parece afectar la salud ósea y otras revisiones sistemáticas sugieren que pueden tener un efecto positivo en la densidad mineral ósea (DMO) (39)(40). Sin embargo, las adolescentes que usen preparados con ≤20 mcg de etinil estradiol durante un tiempo prolongado, pudieran tener un efecto deletéreo sobre la masa ósea (41). •Reducción del acné: Algunos estudios muestran que el acné vulgar mejora con el uso de ACO al compararlo con placebo. Hay pocas diferencias entre ACO con distintos progestágenos (42) (43)(44). •Reducción del riesgo de cáncer colorectal: Varios estudios, analizados en conjunto han mos- trado un riesgo relativo de alrededor de 0.8 en mujeres que alguna vez han usado ACO (45). ### Page 67 67NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos adversos menoresLos efectos colaterales de la ACO se presentan en una proporción baja de usuarias. La cefalea es el más frecuente, seguido por náuseas, aumento de peso, acné, mastalgia, edema, flujo vaginal ines- pecífico y tensión premenstrual. También puede presentarse irritabilidad, disminución de la líbido y ánimo depresivo. Al igual que en el embarazo, puede presentarse cloasma en algunas mujeres. Además, se producen cambios en el endometrio que determinan tanto los sangrados cíclicos como los sangrados intermenstruales y otras alteraciones de los sangrados uterinos que se observan oca- sionalmente. Estos efectos adversos menores pueden causar malestar, afectar la vida sexual de la mujer y crear pérdida de la confianza en el método, llevando a la discontinuación de su uso (16)(43).Efectos adversos severosEl uso de ACO se asocia a algunas patologías, siendo especialmente importantes las relacionadas al aparato cardiovascular. Sin embargo, el riesgo de muerte por todas las causas es similar para las mujeres que han usado ACO y las que nunca los han usado (46).Enfermedades del sistema circulatorio:Es raro que las mujeres jóvenes, usuarias de ACO, presenten patología cardiovascular arterial; pero pueden presentar un discreto incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica. En mujeres de más edad, especialmente en las mayores de 40 años, el uso de ACO se asocia a un mayor riesgo de patología arterial cuando existen otros factores de riesgo, como hipertensión y consumo de cigarri- llo (47)(48)(49)(50)(51). •Infarto del miocardio: El infarto agudo del miocardio es infrecuente en mujeres en edad re- productiva. El riesgo de presentar un infarto del miocardio es mayor en las usuarias de ACO, fumadoras, mayores de 40 años, hipertensas o que no se controlan rutinariamente la presión arterial, en comparación con las no usuarias (Tablas C.4 y C.5). Este riesgo es independiente del progestágeno usado (49)(52). •Accidente vascular cerebral: Las mujeres mayores de 35 años que emplean ACO tienen más riesgo de presentar trombosis cerebral que las no usuarias (50)(51), especialmente si son hi- pertensas o fumadoras (Tablas C.4 y C.5) y el riesgo no se relaciona con el tipo de progestágeno usado (53). El riesgo de isquemia cerebral se incrementa significativamente en usuarias con migraña con aura (54)(55). •Hipertensión arterial: La mayoría de las mujeres que usan ACO presentan un leve aumento de la presión arterial dentro del rango normal. Solo un 2.5% desarrolla hipertensión arterial clínica, reversible al suspender el tratamiento. •Enfermedad tromboembólica: El uso de ACO se asocia a un mayor riesgo de enfermedad trom- boembólica venosa (ETV), ya sea trombosis venosa profunda (TVP) o embolía pulmonar (EP), especialmente en el primer año de uso, el que desaparece al suspender la píldora (Tabla C.6). El riesgo aumenta con la edad, la obesidad, cirugía reciente y algunas formas de trombofilia. El estudio de la OMS mostró que el riesgo es mayor al usar ACO que contienen desogestrel o gestodeno, en comparación con levonorgestrel (56). Nuevos estudios han mostrado que los ACO con progestágenos de tercera o cuarta generación (desogestrel, gestodeno, drosperino- na) tienen 2 o 3 veces mayor riesgo de ETV que los ACO con levonorgestrel (57)(58)(59)(60) (61)(62)(63). El riesgo relativo de tromboembolismo venoso puede disminuir al bajar la dosis de estradiol de 30 a 20 ug. ### Page 68 68NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA C.4. RIESGO RELATIVO1 DE ENFERMEDAD ARTERIAL VASCULAR SEGÚN USO DE ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS ORALES E HISTORIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DATOS DE PAÍSES EN DESARROLLO Patología No usuaria con hipertensión Usuaria sin hipertensión Usuaria con hipertensiónIsquemia Cerebral 7.7 (5.4-11.0) 2.7 (2.0-3.8) 14.5 (5.4-39.0) Hemorragia Cerebral 9.4 (7.1-12.5) 1.4 (1.1-1.9) 14.4 (6.7-30.4) Infarto Miocardio 9.5 (4.9-18.5) 3.7 (1.8-7.4) 15.3 (3.3-71.6) 1 RR (Intervalo de confianza 95%) Grupo de referencia: no-usuarias sin historia de hipertensión Adaptado de (47)(48)(49)TABLA C.5. RIESGO RELATIVO1 DE ENFERMEDAD ARTERIAL VASCULAR SEGÚN USO DE ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS ORALES Y CONSUMO DE CIGARRILLO2. DATOS DE PAÍSES EN DESARROLLO Patología No usuaria fumadora Usuaria no fumadora Usuaria fumadoraIsquemia Cerebral 1.3 (0.9-1.8) 2.6 (1.8-3.8) 4.8 (2.8-8.4) Hemorragia Cerebral 1.6 (1.2-2.0) 1.4 (1.1-2.1) 3.7 (2.4-5.7) Infarto Miocardio 5.6 (2.6-12.1) 4.5 (1.9-10.7) 22.6 (7.6-67.2) 1 RR (Intervalo de confianza 95%) Grupo de referencia: no-usuarias sin historia de hipertensión 2 Fumadora >10 cigarrillos por día. Adaptado de (47)(48)(49TABLA C.6. RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN USUARIAS DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS SEGÚN TIPO DE PROGESTÁGENO Tipo de Progestágeno Razón de riesgo* (IC 95%)No usuarias 1.0 (referencia) Levonorgestrel 3.4 (2.5 - 4.7) Desogestrel 8.3 (4.3 - 15.9) Gestodeno 10.5 (4.3 - 20.0) * Ajustada por masa corporal y otros factores. IC: intervalo de confianza Adaptado de (56)Cáncer:•Cáncer de la mama: Las usuarias de ACO que contienen 30 mcg EE o más tienen un pequeño pero estadísticamente significativo aumento del riesgo de cáncer de mama (riesgo relativo 1.24), el que disminuye paulatinamente al suspender su uso de modo que diez años después de la discontinuación, el riesgo es igual al de las mujeres que nunca emplearon el método (64). Este mayor riesgo ha sido confirmado en otros estudios (65)(66)(67), aunque un estudio no en- contró asociación entre el riesgo de cáncer de mama y el uso de ACO de dosis bajas (68). Estos estudios se resumen en la Tabla C.7. Esta información es más pertinente en usuarias mayores de 40 años ya que el cáncer de mama aparece con mayor frecuencia a estas edades. •Cáncer cérvicouterino: Estudios recientes sugieren que el uso de ACO por más de 5 años se asocia con un leve aumento (RR 1.9, IC 1.7-2.1) del riesgo de carcinoma escamoso del cuello ### Page 69 69NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADuterino en mujeres portadoras del virus papiloma humano oncogénico (69)(70). La asociación disminuye al suspender los ACO y es muy débil después de 10 años de su discontinuación. Por lo tanto, el uso prolongado de ACO merece especial monitoreo por parte de programas de ta- mizaje de cáncer cérvicouterino.TABLA C.7. ANTICONCEPCIÓN ORAL COMBINADA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Estudio (Año) N° mujeres Casos/controles RR (IC 95%)Collaborative Group (1996) Meta-análisis de 54 estudios 53.000 / 100.000 1.24 (1.15-1.33) Marchbanks (2002) 4.575 / 4.682 1.0 (0.8-1.3) Kahlenborn (2006) Meta-análisis de 34 estudios 18.406 / 27.377 Premenopáusicas Multíparas Uso > 4 años 1.19 (1.09-1.29) 1.44 (1.28-1.62) 1.52 (1,26-1.82) Hunter (2010) 1.344 / 116.608 1.33(1.03-1.73)* *Estudio prospectivo Adaptado de (9)Otras condiciones:•Enfermedades hepáticas: La ictericia colestásica se observa con más frecuencia en usuarias de ACO, especialmente en mujeres con antecedentes de colestasia gravídica. Estos cambios son reversibles al suspender el método (29). Además se ha observado un riesgo mayor de desarro- llar adenomas hepatocelulares benignos, lo que ocurre con muy baja frecuencia (71). •Lupus eritematoso (LES): Las personas con LES tienen un riesgo mayor de cardiopatía isquémi- ca, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso ya que los anticuerpos antifosfolí- pidos están asociados con un mayor riesgo de trombosis arterial y venosa. Por esto, los ACO no deben usarse en mujeres con LES que tienen anticuerpos antifosfolípidos positivos o si no se conoce su valor (72). •Cambios metabólicos: En usuarias de ACO se han observado cambios en el metabolismo lipídi- co y de los carbohidratos pero no se ha demostrado que tengan significado patológico.Recuperación de la fertilidadSeis meses después de discontinuar el método, el 99% de las mujeres ya han recuperado los ciclos menstruales. A los dos años después de suspendido el uso, las tasas de embarazo son de 90% o más. No hay relación entre tiempo de uso y el intervalo hasta la recuperación de la fertilidad. Los anticon- ceptivos orales combinados no producen infertilidad (13)(16)(43)(73).Embarazo durante el usoLas mujeres deben ser advertidas de que deben suspender la píldora si existe la sospecha de emba- razo. La evidencia existente no sugiere consecuencias negativas para el feto en mujeres que usaron ACO inadvertidamente durante las primeras semanas de embarazo (22). ### Page 70 70NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADElección del anticonceptivo combinado oral• Se recomienda comenzar con píldoras monofásicas que contengan 30 mcg o menos de eti- nilestradiol y levonorgestrel, que se asocian a menor riesgo de enfermedad tromboembólica (74)(75). • Los progestágenos de tercera generación (desogestrel, gestodeno, drosperinona) están aso- ciados a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica, lo que debe informarse a la mujer, en especial si se trata de mujeres nulíparas. • Los preparados contra el acné que contienen acetato de ciproterona y que tienen efecto anti- conceptivo deben restringirse sólo a los casos en que estén indicados por hiperandrogenismo, como lo establece el registro de estos preparados en el Instituto de Salud Pública, ya que tie- nen mayor riesgo de enfermedad tromboembólica.Inicio del anticonceptivo oral• Se recomienda iniciar su uso entre el 1º y 5º día del ciclo menstrual, en ese caso no necesita método de respaldo y puede reiniciar actividad sexual de inmediato. • También puede iniciarse en cualquier momento del mes: si han pasado 5 días del comienzo de la menstruación, puede comenzar ACO en cualquier momento si existe razonable certeza de que no está embarazada y necesitará un método de respaldo los primeros 7 días de estar tomando píldoras. Si no se está razonablemente seguro de embarazo, solicite test para descar- tarlo, considerando que no haya tenido actividad coital desprotegida en las 3 últimas semanas (ver sección sobre inicio inmediato en sección 3.2) (3). • En el período posparto, la mujer que no amamanta puede empezar ACO después de la tercera semana porque antes hay riesgo de trombosis (1). Si está lactando, no debe usar ACO en los primeros 6 meses porque altera la producción y la composición de la leche (1)(5)(77)(78)(79) (80)(81). • Después de 6 meses, puede iniciar su uso aunque esté en amenorrea de lactancia, si está se- gura de no estar embarazada, debiendo usar protección adicional durante los primeros siete días de uso.Manejo de los efectos adversos• Si se producen sangrados intermenstruales en forma repetida, deben descartarse patologías como miomatosis, pólipos, neoplasias, cervicitis y otros, también la posibilidad de interacción con ciertas drogas (anticonvulsionantes, rifampicina). Si se ha descartado lo anterior y persiste sangrado intermenstrual que la mujer no tolera o hay riesgo de anemia, se puede intentar otra formulación o proponer el uso de otro anticonceptivo. • Si se produce amenorrea asociada o no a goteo intermenstrual, debe descartarse un embarazo y puede cambiarse la formulación de la píldora, si la mujer lo desea. Debe explicarse que la amenorrea o el sangrado intermenstrual es sólo consecuencia de la respuesta del endometrio a los esteroides exógenos. • La ACO debe suspenderse al menos 4 semanas antes de una intervención quirúrgica mayor o una inmovilización prolongada por el riesgo de enfermedad tromboembólica, recomendando anticoncepción no hormonal. La ACO puede reiniciarse al terminar la inmovilización y al menos 3 semanas después de la cirugía. ### Page 71 71NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• La cefalea, náuseas, mareos, tensión mamaria o ansiedad tienden a disminuir con el tiempo, lo que se debe explicar en la orientación inicial. Si persisten, pueden tratarse con analgésicos o tranquilizantes. Para evitar las náuseas se recomienda tomar las píldoras en la noche y con algún alimento. • Si aparece cloasma, se debe informar de su relación al uso de hormonales y recomendar el uso de anticonceptivos no hormonales. • Si hay aumento de peso, se debe revisar el régimen alimenticio y la actividad física ya que la ingesta calórica excesiva y el sedentarismo son las causas más frecuentes de incremento de peso. Se debe indicar dieta o ejercicios y controlar periódicamente. • Otras molestias o hallazgos del examen como leucorrea o ectropion cervical no se relacionan al uso de ACO y se debe investigar y tratar según su causa. • Se debe explicar a la usuaria cuales son los motivos de consulta urgente (síntomas sugerentes de una enfermedad cardiovascular, migraña con aura, ictericia, sangrado uterino excesivo su- gerente de enfermedad ginecológica o embarazo). Si los efectos adversos no desaparecen y son inaceptables para la mujer, se debe proponer cambio a otro método anticonceptivo y evaluar con ella la mejor opción según la molestia que motiva la discontinuación de las píldoras.3.1.2. Anticoncepción combinada inyectable mensualAlrededor de 5 millones de mujeres utilizan inyectables combinados mensuales (ACI) en el mundo y su uso se ha difundido principalmente en China, algunos países de América Latina e India (19)(82).ComposiciónSon preparados inyectables sintéticos que contienen una combinación de un estrógeno y un proges- tágeno (o progestina) y que se administran en intervalos mensuales (82)(83). En Chile existen tres productos que han demostrado beneficios y ventajas con relación a otros inyectables mensuales: • Presentación con 25 mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP) y 5 mg de cipionato de estradiol (CE) • Presentación con 50 mg de enantato de noretisterona (EN) y 5 mg de valerato de estradiol (VE) • Presentación con 150 mg de algestona acetofénido y 10 mg de enantato de estradiol. Después de la administración de estos inyectables se observa una elevación máxima del estradiol circulante, que decae dentro de las primeras dos semanas, lo que se asocia a un sangrado uterino por deprivación. La progesterona plasmática se mantiene baja y solo se detectan concentraciones compatibles con ovulación a los 59 a 80 días después de la inyección. Se ha comprobado que inhibe la maduración folicular y la ovulación por más de 30 días (19).Efectos beneficiosos no anticonceptivosEvitan el primer paso de los esteroides por el hígado, por lo que los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud son menos restrictivos que los de los ACO para condiciones que afectan la función hepática (1)(5). ### Page 72 72NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos adversos•Efectos adversos menores: Son similares a los observados con la píldora combinada como ce- falea, mareos, mastalgia, etc. •Efectos adversos severos: Los estudios a corto plazo señalan poco efecto de los ACI sobre la presión arterial y la coagulación. No hay estudios epidemiológicos que permitan describir efectos adversos severos poco frecuentes, y se presume que son semejantes a los de las píl- doras combinadas. •Efectos metabólicos: Sólo se han observado cambios menores en el metabolismo de los lípi- dos, que desaparecen a los tres meses después de la suspensión del anticonceptivo (84).Sangrados menstrualesA diferencia de las píldoras anticonceptivas combinadas que entregan diariamente la misma can- tidad de esteroide, la dosis entregada por los inyectables mensuales y los niveles de esteroides en el plasma cambian a lo largo del mes. Por esto, la mayoría de las usuarias de ACI presenta un san- grado endometrial alrededor de 15 días después de su administración, que coincide con la caída de los niveles plasmáticos del estradiol sintético. Posteriormente, presentan sangrados más o menos regulares aproximadamente cada 30 días. El 30% de las mujeres presenta algún sangrado irregu- lar y el 12% presenta sangrados prolongados en los primeros 12 meses de uso, alteraciones que representan la razón más frecuente para discontinuar el uso del método (Tabla C.8). La pérdida de sangre menstrual es menor que en mujeres sin anticoncepción. La tasa de discontinuación al año por sangrado irregular varía entre 8% y 12% y la tasa de discontinuación por amenorrea es baja, entre 0.8% y 5.2%. Otras razones médicas son similares a las presentadas por los ACO y dicen relación a los efectos adversos menores de la anticoncepción hormonal combinada (85)(86)(87)(88).TABLA C.8. TASAS DE DISCONTINUACIÓN A LOS 12 MESES DE LOS INYECTABLES COMBINADOS MENSUALES Razón del abandono AMP + CE EN + VEEmbarazo 0.3 0.1 Amenorrea 0.8 5.2 Sangrados 7.9 12.7 Otras médicas 3.6 3.4 Todas 18.8 26.4 Nº mujeres 1.960 1.955 Meses – mujer 10.688 19.765 Análisis por tabla de vida. AMP: acetato de medroxiprogesterona, CE: cipionato de estradiol EN: enantato de noretisterona, VE: valerato de estradiol Adaptado de (86)Retorno de la fertilidadLa función ovárica se recupera rápidamente al discontinuar el uso de los inyectables combinados mensuales. El 78% de las mujeres ovula en los primeros 6 meses y 83% de las mujeres se embarazan al año de suspensión del anticonceptivo (19)(84)(69). ### Page 73 73NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADInicio del inyectable mensual combinado• La primera inyección debe administrarse entre el 1° y 7° día del ciclo menstrual, aunque po- dría comenzarse más tarde si se está segura/o que la mujer no está embarazada. Si comienza después del 7° día del ciclo menstrual se recomienda usar métodos de barrera o abstinencia durante los primeros siete días de uso. • La inyección es intramuscular, con las precauciones de asepsia habituales. La presentación de noretisterona y valerato de estradiol se comercializa en jeringas especialmente cargadas con el anticonceptivo para que la propia mujer pueda administrarse la inyección. • En el período posparto, la mujer que no amamanta puede empezar el uso de ACI después de la tercera semana ya que antes hay riesgo de trombosis. Si está lactando, no debe usarlo en los primeros 6 meses. Después de 6 meses, puede iniciar su uso aunque esté en amenorrea, si está segura de no estar embarazada, en cuyo caso debe usar protección adicional durante los primeros siete días de uso (5).Uso de los inyectables combinados mensuales• Las inyecciones deben repetirse cada 4 semanas. El sangrado ocurrirá alrededor de 15 días después de la primera inyección. Se debe enfatizar que la fecha de sangrado no es lo que de- termina cuando repetir la inyección sino la fecha de la primera administración. • Si no es posible cumplir con la fecha exacta, se pueden usar hasta 7 días antes y 7 días después de la fecha indicada, advirtiendo que esto producirá desorden de los sangrados. • Para minimizar el riesgo de atraso en la inyección mensual, que conlleva riesgo de embarazo, la mujer debe saber exactamente cuándo le corresponde y tener citación para recibirla.Manejo de efectos adversos• El manejo de los efectos adversos es el descrito para la ACO. • En caso de efectos adversos intolerables o si hay riesgo de anemia, debe considerarse el cam- bio a otro método. Si la vía de administración deseada es la inyectable, se puede sugerir el uso de inyectables de progestágeno solo.3.1.3. Anticoncepción combinada en anillo vaginalEl anillo vaginal combinado (AVC) actualmente en uso libera por día 15 mcg de etinil estradiol (EE) y 120 mcg de etonogestrel (ENG), metabolito del desogestrel. Es un dispositivo flexible que mide 54 mm de diámetro externo y 4 mm de sección transversal y está hecho de evatane. Las concentracio- nes plasmáticas se mantienen estables por alrededor de 5 semanas, aunque está diseñado para solo un ciclo de uso con tres semanas de uso continuo seguidas de un período de una semana sin anillo (89)(90)(91). Puede ser insertado y retirado fácilmente por la propia mujer.Recuperación de la fertilidadEl retorno de la ovulación después del retiro del anillo es rápido con un promedio de 19 días (91).Efectos beneficiosos no anticonceptivosEl uso de AVC evita el primer paso de los esteroides por el hígado. El AVC es efectivo por períodos prolongados con niveles plasmáticos bajos y estables. Debido a la inhibición de la ovulación y al buen control de ciclo, su uso puede ser beneficioso para el exceso de sangrado menstrual, alivio de la dis- menorrea, adyuvante en el tratamiento de la endometriosis y del síndrome de ovario poliquístico (20). ### Page 74 74NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos adversosLos efectos adversos menores son similares a los observados con ACO siendo los más frecuentes la cefalea y la congestión mamaria. En comparación con las usuarias de ACO, las usuarias del AVC presentan menos náusea, acné, cambios del ánimo y desórdenes de sangrado pero más molestias vaginales incluyendo vulvovaginitis, flujo vaginal y leucorrea. Las tasas de discontinuación son simi- lares a las de los ACO (5)(7)(92)(93). Un estudio ha reportado que el riesgo de enfermedad tromboembólica es más elevado en usuarias de AVC siendo el riesgo relativo 6.5 (IC95%: 4.7 - 8.9) en comparación con las no usuarias y de 1.9 (IC: 1.3 - 2.7) en comparación con usuarias de ACO con levonorgestrel (94).Uso del AVCAl iniciar el método, el primer anillo vaginal se inserta el primer día del ciclo menstrual, se mantiene el anillo en la vagina durante 21 días (3 semanas) y posteriormente se retira. La mujer se mantiene 7 días sin anillo, tiempo durante el cual ocurrirá el sangrado por deprivación hormonal. Después de 7 días del retiro, se inserta otro anillo por otros 21 días y así sucesivamente. Las usuarias no requieren preocupación diaria, pueden discontinuar a voluntad y la auto-administración es percibida como una ventaja por muchas mujeres.3.1.4. Anticoncepción combinada en parche transdérmicoEl Parche Transdérmico Combinado (PTC) es un sistema anticonceptivo transdérmico que contiene 6 mg de etinil estradiol (EE) y 600 mcg de norelgestromin (NGM) y que libera 20 mcg de EE y 150 mcg de NGM al día. El norelgestromin es el principal metabolito activo del norgestimato (95).Efectos beneficiosos no anticonceptivosEvita los efectos del primer paso hepático y permite la administración controlada de dosis bajas con niveles plasmáticos estables. El control del ciclo menstrual y los patrones de sangrado son compa- rables a los de los ACO. Su uso es beneficioso para el exceso de sangrado menstrual y alivio de la dismenorrea (95)(96)(97)(98).Efectos adversosEn comparación con las usuarias de ACO, las usuarias del parche transdérmico presentan más con- gestión mamaria, dismenorrea, náusea, y vómitos. Las usuarias del parche usan el método en forma más consistente que las usuarias de ACO pero tienden a discontinuar el uso más precozmente (7). Un estudio ha reportado que el riesgo de enfermedad tromboembólica es más elevado en usuarias de PTC siendo el riesgo relativo 7.9 (IC95%: 3.5 -17.7) en comparación con las no usuarias y de 2.3 (IC: 1.0 - 5.2) en comparación con usuarias de ACO con levonorgestrel (94), lo que se ha confirmado en otros estudios (97)(98).Uso del PTCSe debe iniciar su uso aplicando el primer parche durante las primeras 24 horas de la menstrua- ción. Posteriormente debe cambiarse el parche cada 7 días durante tres semanas consecutivas hasta completar 21 días (3 parches). No se debe aplicar parche durante la cuarta semana, período en que se produce el sangrado por deprivación hormonal. Después de 7 días sin parche se comienza nue- vamente la aplicación. En caso de despegue total o parcial de menos de un día se debe reaplicar ### Page 75 75NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADel mismo parche o aplicar uno nuevo inmediatamente. Si el despegue lleva más de un día, se debe aplicar un nuevo parche y agregar un método de barrera durante siete días. Si se olvida el recam- bio del segundo o tercer parche hasta 48 horas, recambiar normalmente sin necesidad de método adicional. Las zonas de aplicación recomendadas son la parte superior del dorso, glúteos, abdomen y parte superior externa de los brazos. Para evitar irritación de la piel, se recomienda no aplicar el nuevo parche exactamente en el mismo lugar, ni en zonas donde recientemente se hayan aplicado cremas, maquillajes u otros productos.3.2. Anticonceptivos de progestágeno soloLos anticonceptivos con progestágeno solo, también llamados de progestina sola, (APS) son usados por un número creciente de mujeres, particularmente en el período de lactancia o por mujeres que deben evitar el uso de estrógenos (9). Estos anticonceptivos incluyen diferentes vías de administra- ción del esteroide: • Anticoncepción oral: los esteroides usados por vía oral (llamados también mini-píldoras) son linestrenol, levonorgestrel, desogestrel y noretindrona. • Anticoncepción inyectable: los esteroides usados por esta vía son acetato de medroxiproges- terona de depósito (AMPD) o enantato de noretisterona (EN-NET). • Implantes sub-dérmicos: los esteroides usados por esta vía son levonorgestrel o etonogestrel. • Anillo vaginal de progesterona. • Dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel. En primer lugar se describen las semejanzas y diferencias entre los distintos métodos y más adelan- te, cada método en particular. El DIU que libera levonorgestrel se describe en el capítulo sobre DIU.Características comunes• Los métodos de progestágeno solo, son adecuados para las mujeres que presentan condicio- nes que excluyen el uso de estrógenos. • Pueden usarse durante la lactancia, comenzando después de las 6 semanas posparto, ya que no afectan la duración de la lactancia ni el crecimiento de las/los lactantes (1)(5). Su uso está asociado a una prolongación de la amenorrea posparto. • En general, no tienen efectos cardiovasculares adversos y tienen escasos efectos metabólicos. • Los efectos colaterales son pocos, pero todos los APS modifican la función ovárica y el endo- metrio y provocan sangrados irregulares. • Su uso es independiente del coito. • No protegen de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH. • Los criterios médicos para el uso de estos métodos también son similares, como se describe más adelante, pero difieren en algunos aspectos porque la dosis del progestágeno es mayor en el caso de los inyectables y menor en el caso de píldoras e implantes (100)(9). ### Page 76 76NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADDiferenciasLas diferencias entre los APS dependen de la vía de administración y del esteroide empleado: • Los distintos progestágenos tienen diferente acción biológica y, por esta razón, algunos efec- tos en el organismo de la mujer pueden diferir según el esteroide que se use (16)(99)(100)(101) (102)(103)(104)(105). • Los inyectables entregan una dosis más alta que los otros métodos y son muy efectivos para inhibir la ovulación. Si bien en las usuarias de píldoras e implantes, la mayoría de los ciclos también son anovulatorios, el mecanismo de acción más importante es la alteración del moco cervical y la inhibición de la penetración espermática (100)(101)(102)(103)(104)(105)(106) (107)(108)(109). • Los inyectables e implantes evitan el primer paso por el hígado, que no recibe así una sobre- carga de esteroide, y permiten administrar esteroides que no son activos por la vía oral como la progesterona. • Los aspectos relacionados con el uso y los servicios también difieren según la vía de adminis- tración. Las píldoras están bajo el control directo de la usuaria y su eficacia depende en gran medida del uso consistente y correcto. Los inyectables y los implantes, particularmente estos últimos, dependen de las/los proveedoras/es y la usuaria tiene menos control para disconti- nuar el método, ya que no puede suprimir de inmediato el efecto del depósito entregado por la inyección o depende del servicio para el retiro de los implantes. • Los implantes y las pìldoras de progestágeno solo son una excelente opción para el inicio in- mediato, particularmente en mujeres en situaciòn de vulnerabilidad.TABLA C.9. COMPARACIÓN ENTRE LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS DE PROGES- TÁGENO SOLO Inyectables Píldoras e implantes Implantes e inyectablesMayor dosis del esteroide Muy efectivos en inhibir la ovulación Bajos niveles endógenos de estrógenos Menor dosis diaria del esteroide Inhibición de la ovulación menos consistente Se mantiene la producción de estrógenos endógenos Evitan el primer paso por el hígado Fuente: (9)(100)Mecanismo de acción anticonceptivaEl mecanismo de acción de los métodos de progestágeno solo tiene similitudes y diferencias de acuerdo al esteroide usado y a la vía de administración. Todos estos métodos reducen la cantidad del moco cervical, e inhiben la penetración de los espermatozoides impidiendo así la fecundación (106) (107)(108)(109). La mayoría de las píldoras de progestágeno solo y los implantes de levonorgestrel inhiben la ovulación en el 50% a 60% de los ciclos (102)(106)(110). Las píldoras y el implante de etonogestrel, y los inyectables, que liberan dosis más altas de esteroides, prácticamente siempre inhiben la ovulación (12)(102)(111). ### Page 77 77NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADUso durante la lactanciaLa seguridad y eficacia de los métodos de APS se ha evaluado durante el uso en el período postparto y lactancia. Estos métodos entregan una elevada protección anticonceptiva durante el período pos- parto y lactancia sin efectos negativos sobre la duración de la lactancia ni el crecimiento o desarrollo de los niños (112)(113)(114)(115)(116)(117)(118)(119)(120)(121). Los esteroides pasan al lactante, a través de la leche materna (122)(123)(124)(125)(126), siendo la dosis diaria mucho menor con píldoras e implantes (nanogramos) que con los inyectables (microgra- mos) (115). Por esto, la Organización Mundial de la Salud, recomienda iniciar su uso después de las 6 semanas posparto cuando hay lactancia materna exclusiva y no existen factores de riesgo psico- social que determinen el inicio precoz (1)(5). Por otra parte, estos métodos son adecuados para las mujeres que están amamantando. Su uso está asociado a una prolongación de la amenorrea posparto (118). No se han detectado efectos sobre el metabolismo óseo o la densidad ósea en el primer año posparto en usuarias de implantes y de píl- doras de levonorgestrel (127)(128)(129).Efectos adversosLos APS determinan pocos problemas serios de salud ya que no contienen estrógenos y pueden usarse cuando los métodos hormonales combinados representan un riesgo para la salud. El más fre- cuente de los efectos adversos menores son las alteraciones menstruales. Otros son similares a los producidos por la ACO pero menos frecuentes: cefalea, náuseas, aumento de peso, acné, mastalgia, edema, flujo vaginal inespecífico, tensión premenstrual, irritabilidad, disminución de la libido y áni- mo depresivo. Las tasas varían entre 10% (cefalea) y 1% (acné) y dependen del esteroide y la vía de administración (130) (131). El manejo de estos efectos adversos es similar al descrito para los métodos hormonales combinados.Alteraciones menstrualesTodos los progestágenos producen cambios en el endometrio, lo que provoca alteración de los san- grados uterinos que incluyen cambios en su periodicidad, duración y cantidad (132)(133)(134). Los sangrados irregulares y/o amenorrea, son la principal causa de discontinuación del uso de estos anticonceptivos. • Durante el uso de las píldoras y los implantes, lo más frecuente son ciclos cortos con sangrado intermenstrual y goteo, aunque no aumenta la pérdida de sangre menstrual ni hay anemia (134)(135)(136)(137). La situación es diferente durante la lactancia y las mujeres sólo presen- tan sangrados irregulares en el primer mes de uso de píldoras o implantes y luego experimen- tan una prolongación del período de amenorrea posparto de varios meses (114). Durante el uso de los implantes de etonogestrel, después de unos meses de irregularidades menstruales, las mujeres evolucionan hacia un patrón de sangrado caracterizado por hipomenorrea o ameno- rrea, la que se observa en 30 a 40% de las usuarias (137)(138). • Durante el uso de los inyectables, al comienzo puede presentarse goteo intermitente o san- grados irregulares y posteriormente, las mujeres presentan oligomenorrea o amenorrea. La tasa de discontinuación al año es 15% por sangrado irregular y 12% por amenorrea (17)(82). Es muy importante dar una adecuada información a las potenciales usuarias sobre los desórdenes de sangrado uterino que puede esperar con el uso del método elegido, para que esté preparada a ### Page 78 78NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADenfrentarlos y tolerarlos mejor. Debe explicarse a la mujer que se trata de un fenómeno que suele ocurrir con el método y que habitualmente cede espontáneamente durante los primeros meses de uso. Si una usuaria presenta un sangrado prolongado o excesivo, o sangrados muy frecuentes, debe descartarse un embarazo o una enfermedad ginecológica. Si el examen es normal, se debe reforzar la orientación como primera medida y recomendar terapia con hierro si es necesario. En las usuarias de píldoras e implantes, si persisten los sangrados alterados, y la mujer está incómoda pero quiere continuar el uso del método, se han ensayado diferentes alternativas para tratarlo (3)(87)(136): • Anticonceptivos orales combinados (que contengan 30 mcg de etinil estradiol) durante 7 a 21 días • Anti-inflamatorios no esteroidales como ibuprofeno en dosis de 600-800 mg por día durante 5 días • Estrógenos (etinil estradiol 20-50 mcg/día) por 14 a 21 días si no están contraindicados • En el caso de los inyectables se ha sugerido agregar una nueva dosis si la última fue adminis- trada con 4 o más semanas de anterioridad (83).Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSLos criterios de elegibilidad para el uso de los métodos de progestágeno solo difieren de los usados para la píldora combinada porque los efectos adversos estos métodos son pocos (5).Categoría Condición4 Cáncer de mama actual3 Para todos los métodos de progestágeno solo:• Presencia de trombosis venosa profunda o embolía pulmonar. • Sangrados vaginales inexplicados (excepto para las píldoras). • Antecedente de cáncer de mama (sin evidencia de enfermedad por 5 años). • Cirrosis descompensada. • Tumores hepáticos (adenoma hepatocelular, hepatoma maligno). • Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolípidos (+) o si se desconoce la presencia de estos. • La categoría 3 se aplica a migraña con aura (en todas las edades), si aparece durante el uso del método. • Cardiopatía isquémica (Inicio - continuación) • Accidente vascular cerebral (continuación)Sólo para los inyectables (por entregar mayor dosis del esteroide):• Lactancia materna en las 6 primeras semanas posparto. • Factores múltiples de riesgo cardiovascular. • Hipertensión arterial severa (sistólica ≥160 o diastólica ≥100 mm Hg) o asociada a daño vascular. • Cardiopatía isquémica (inicio – continuación). • Accidente vascular cerebral. • Diabetes con nefropatía o retinopatía o con enfermedad vascular o con más de 20 años de duración. • Lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia severa (inicio).Sólo para píldoras e implantes (por entregar menor dosis del esteroide):• La categoría 3 se aplica solamente a cardiopatía isquémica y accidente vascular cerebral si aparecen durante el uso de estos métodos. ### Page 79 79NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSólo para píldoras (por entregar menor dosis del esteroide):• Uso de anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina). • Uso de algunos antibióticos (rifampicina y rifabutina).2 Sólo para píldoras e implantes (por entregar menor dosis del esteroide):• Lactancia en las primeras seis semanas posparto.Sólo para los inyectables (por entregar mayor dosis del esteroide):• El uso de inyectables en mujeres menores de 18 años o mayores de 45 años, porque tiene impacto en la masa ósea.Para todos los métodos de progestágeno solo:• Los sangrados irregulares no son una restricción, salvo que se sospeche embarazo o patología, en cuyo caso se debe hacer el diagnóstico antes de iniciar el uso del método. • La terapia antiretroviral tampoco es una limitación pero la condición de la mujer requiere orientación y seguimiento. • Las venas varicosas no complicadas, la obesidad, los desórdenes depresivos y las ITS no son una limitación pero requieren orientación según la evaluación clínica. • Las mujeres portadoras de un cáncer genital pueden usar APS mientras esperan tratamiento, lo mismo que las que han sido tratadas exitosamente por condiciones premalignas del cuello uterino. • Dislipidemias conocidas1 • Cualquier condición no explicita en las categorías anteriores.Orientación y consejeríaUna vez que la mujer ha decidido usar APS, se le debe explicar claramente: • Las características de los diferentes métodos de progestágeno solo, tales como forma de ad- ministración, eficacia, sangrados uterinos, efectos adversos, riesgos y beneficios, y costo. Enfa- tizar las diferencias que hay entre los métodos progestágeno solo en estas materias. • La forma de usarlos. • Los factores de riesgo. • Los contenidos específicos referentes al método elegido. • Que no protegen de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH. • Métodos anticonceptivos alternativos.Evaluación de la potencial usuaria• La historia clínica permite descartar un embarazo en curso y evaluar los factores de riesgo y las condiciones que restringen el uso de un progestágeno solo según los criterios médicos (5). • Las mujeres jóvenes sanas, no fumadoras, no necesitan exámenes previos. En las mujeres adul- tas que desean usar el inyectable es importante controlar la presión arterial y descartar icte- ricia y signos de trombosis venosa profunda. Los análisis de laboratorio sólo se justifican si la mujer pertenece a una categoría de riesgo en la que estos se requieran. • En ausencia de patologías que contraindiquen el uso de APS, la mujer puede iniciar el método sin necesidad de otra evaluación previa. ### Page 80 80NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Sin embargo, es buena práctica desde el punto de vista de salud de la mujer evaluar otros as- pectos clínicos antes o poco después de iniciado el uso, mediante anamnesis y examen físico que incluya control de peso, presión arterial, examen ginecológico y mamario y frotis cervical para Papanicolaou. También es una oportunidad para aplicar el Examen de Medicina Preventiva. • Si la mujer quiere usar píldoras de progestágeno solo y debe recibir tratamiento con ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamezapina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarba- mazepina) o antibióticos (rifampicina, rifabutina) o terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir, debe recomendarse el uso de otros métodos anticoncepti- vos. Si estas píldoras representan la única alternativa posible, se debe recomendar protección adicional mientras usa el medicamento.3.2.1. Píldoras de progestágeno soloLos anticonceptivos orales de progestágeno solo (AOPS) o píldoras de progestágeno solo (PPS) dis- ponibles en Chile son: linestrenol 0.5 mg/día; levonorgestrel 30 mcg/día y desogestrel 75 mcg/día.Eficacia anticonceptivaDurante la lactancia, la tasa de embarazo durante uso correcto de las píldoras de progestágeno solo es 0.5 por 100 años-mujer, y de 1 por 100 años-mujer durante uso típico. Se estima que las tasas de embarazo son más altas en mujeres que no están amamantando, 6-8 por 100 años-mujer durante uso típico, y en mujeres menores de 35 años. Es esencial la regularidad de uso de esta píldora para obtener la mayor efectividad posible, lo que debe ser un aspecto destacado de la orientación a las usuarias de este método (3)(22)(109)(139)(140). El riesgo de embarazo ectópico en una usuaria de AOPS es menor que el de la población general que no usa anticoncepción, dada la alta eficacia anticonceptiva del método. Sin embargo, cuando se produce un embarazo en usuarias de estas píldoras, éste tiene más probabilidades de ser ectópico que un embarazo que ocurre por falla de otros métodos o en mujeres sin anticoncepción (141). Las tasas de continuación son inferiores a las observadas con la píldora combinada y fluctúan entre 37 y 58% a los 12 meses de uso. La principal causa de discontinuación son las irregularidades mens- truales (140).Efectos beneficiososLas píldoras de progestágeno solo son uno de los métodos anticonceptivos que determina menos problemas de salud dada la baja dosis de esteroides que contienen. No afectan la presión arterial ni aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica. Tampoco afectan el metabolismo de los lípidos ni la función hepática (142) o la masa ósea (127).Efectos adversosAdemás de los síntomas y alteraciones de los sangrados ya descritos, comunes a los APS, ocasio- nalmente se detectan folículos persistentes o quistes foliculares en el examen ginecológico, los que habitualmente son asintomáticos y regresan espontáneamente en 30 a 60 días con o sin interrup- ción del método (143).Uso de las píldoras de progestágeno solo• Se recomienda iniciar la ingesta entre el 1º y 5º día del ciclo menstrual. • El inicio puede hacerse más tarde si se está razonablemente seguro que la mujer no estar em- barazada. En ese caso, debe usar protección adicional al menos por 48 horas (3). ### Page 81 81NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Se debe tomar la píldora cada día sin interrumpir su uso y, en lo posible, a la misma hora. La eficacia anticonceptiva depende del uso correcto. • Durante la lactancia se recomienda comenzar después de 4 semanas posparto y continuar sin interrupción mientras dure el amamantamiento. Una vez finalizada la lactancia, se recomien- da continuar tomando la píldora hasta el inicio de la menstruación que sigue al destete. En ese momento se debe decidir continuar o cambiar de método anticonceptivo. • Si se olvida una píldora o se retrasa la ingestión más de 3 horas debe tomarse la píldora omiti- da lo antes posible y usar otras precauciones anticonceptivas por 48 horas. • Se recomienda entregar al menos 6 envases mensuales.Olvido de las píldoras• Si olvida una píldora por más de tres horas o la omite completamente, tomar la píldora omitida de forma inmediata y después continuar tomando las píldoras diariamente de forma regular, usando un método de respaldo por 48 horas. • Si la mujer tiene menstruaciones irregulares, deberá usar un método de respaldo por 48 hrs. • Si la mujer tuvo relaciones sexuales en los últimos cinco días considerar el uso de PAE • Si vomita dentro de dos horas de haber tomado la píldora, tomar otra píldora del paquete lo antes posible, y luego continuar con las píldoras como siempre.SeguimientoEl seguimiento es básicamente el mismo que el descrito para la píldora combinada, es decir un con- trol a los dos meses de iniciar el método y después seguimiento anual. En el caso de las mujeres con riesgo cardiovascular u otro, se recomienda un control cada 6 meses. Si es puérpera, se recomienda un control a los dos meses de iniciado el método y después a los 6 meses posparto. Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es preciso reforzar la orientación y evaluar la necesidad de cambiar método.3.2.2. Progestágenos inyectables de acción prolongadaEn Chile está disponible el acetato de medroxiprogesterona de depósito en dosis de 150 mg (AMPD) para uso por vía intramuscular cada 3 meses, la formulación inyectable más usada en el mundo. Además se dispone de una formulación que contiene 104 mg para ser aplicada por vía subcutánea, que puede ser autoadministrada. En otros países también hay enantato de noretisterona (EN-NET), en dosis de 200 mg por vía intramuscular cada 2 meses.Eficacia anticonceptivaLos progestágenos inyectables de acción prolongada son altamente eficaces, siendo la tasa de em- barazo de alrededor de 0.3 por 100 años-mujer durante el primer año de uso correcto y de 3 por 100 años-mujer durante el uso típico (1)(3)(5)(17)(19)(111)(144).Efectos beneficiososEl uso prolongado de los progestágenos inyectables disminuye la pérdida de sangre menstrual y pre- viene la anem ia por deficiencia de hierro. Además disminuye la incidencia de dismenorrea y enfer- medad inflamatoria pélvica. AMPD reduce en 60% la incidencia de cáncer de endometrio (87)(145). ### Page 82 82NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos adversosSíntomas: Se han reportado efectos colaterales similares a los presentados durante el uso de ACO pero de menor prevalencia como cefalea, mareos, irritabilidad, aumento de peso, disminución de la libido y depresión en mujeres predispuestas (87)(111).Cambios metabólicos: Los inyectables no alteran la función hepática ni la coagulación sanguínea. Pueden afectar el metabolismo de los hidratos de carbono y tener un efecto discreto sobre los lípi- dos aumentando la respuesta a la insulina (146)(147).Masa ósea: se ha observado una menor densidad ósea durante el uso de DMPA (38)(148)(149), lo que se debe a la intensa inhibición de la producción endógena de estrógenos. Esto indica que debe tenerse cautela en el uso de este inyectable en mujeres menores de 18 años o mayores de 45 años.Cáncer: El riesgo de cáncer es similar al riesgo presentado por mujeres que usan ACO y también desaparece en los 10 años después de discontinuado el uso, estando el riesgo de cáncer de mama y cuello uterino ligeramente aumentado y el de cáncer de ovario y endometrio disminuido (64)(150) (151)(152)(153).VIH: Ciertos estudios sugieren que las mujeres que usan un método anticonceptivo inyectable de progestágeno solo podrían estar expuestas a un riesgo más alto de contraer el VIH, aunque esta asociación no se ha comprobado en otros estudios. Se les debe recomendar especialmente a las usuarias que además usen siempre condones, ya sea masculinos o femeninos, y otras medidas para prevenir el VIH (154).Recuperación de la fertilidadLa recuperación de la fertilidad al suspender el acetato de medroxiprogesterona requiere de más tiempo que otros métodos. La ovulación se recupera alrededor del quinto mes. El 50% y el 92% de las mujeres, respectivamente, se han embarazado a los 9 meses y a los 2 años después de la última inyección (89)(155).Uso de progestágenos inyectables de acción prolongada• La primera inyección puede colocarse los primeros 7 días de iniciada la menstruación; en la primera semana posaborto; a las 6 semanas posparto si la mujer está en lactancia. Se puede iniciar despuès del 7° día del ciclo, si se tiene certeza de que la mujer no esta embarazada y se debe usar protección adicional por 7 días (3). • Si la mujer esta usando DIU, puede iniciar inyectable de progestina sola de forma inmediata. • Si la mujer ha estado utilizando un método hormonal de manera consistente y correcta, no precisa esperar su próxima menstruación y tampoco hay necesidad de método de respaldo. • Si la mujer ha estado utilizando otro inyectable, puede comenzar con el nuevo inyectable cuando le correspondería recibir la repetición de la inyección. No precisa método de respaldo. • La vía de administración es la intramuscular o subcutánea, según la indicación del método, con las precauciones de asepsia habituales. • Posteriormente, debe administrarse cada 90 días. Si no es posible hacerlo en la fecha exacta, se puede administrar hasta cuatro semanas antes y después (2). ### Page 83 83NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADManejo de los atrasos en la inyección• La mujer puede asistir dos semanas antes o dos semanas después de la fecha indicada para la próxima inyección y puede recibirla sin dificultades. • Si se atrasa más de dos semanas, y la mujer no ha tenido relaciones sexuales desde la fecha en que le correspondía la inyección, puede recibir su próxima inyección, pero necesitara un método de respaldo por 7 días. • Si se atrasa más de dos semanas, y ha tenido relaciones sexuales desde la fecha en que le correspondía la inyección, pero ha usado un método de respaldo o anticoncepción de emer- gencia; puede recibir su próxima inyección, pero necesitara un método de respaldo por 7 días. • Si está con lactancia materna exclusiva y han transcurrido menos de 6 meses posparto, puede recibir su próxima inyección, pero necesitara un método de respaldo por 7 días. • Si la mujer acude con más de dos semanas de atraso a su próxima inyección y no cumple con los requisitos expuestos en los puntos anteriores, entonces evalúe de forma razonable si la mujer está embarazada o no. No espere la próxima menstruación para colocar la inyección ya que, las mujeres usuarias de inyectables de progestina sola, pueden no tener menstruación por algunos meses, implicando que la mujer podría quedar desprotegida.SeguimientoDespués del inicio del método, se recomienda citar a control a los tres meses e indicar la nueva in- yección. Si la mujer no tiene factores de riesgo, requiere un control anual por matrona o matrón en APS. Si presenta factores de riesgo, requiere control semestral. En usuarias de inyectable de proges- tina sola, no es necesario un control trimestral y se recomienda entregar las recetas necesarias para la próxima visita con matrona o matrón.3.2.3. Implantes subdérmicos de acción prolongadaLos implantes de progestágeno, colocados subcutáneamente, liberan el esteroide a un ritmo cons- tante en dosis diarias muy pequeñas suficientes para obtener el efecto anticonceptivo deseado. Existen implantes con dos progestagenos: • Implantes que liberan levonorgestrel (LNg): El implante actualmente en uso está constituido por 2 cilindros sólidos de 43 mm de largo y 2.4 de diámetro, cada uno de los cuales contiene 75 mg de levonorgestrel. Libera alrededor de 70 mcg diarios de levonorgestrel durante el primer año de uso y 30 mcg por día entre el 2º y 5º año, la misma dosis diaria que su predecesor que consistía en 6 cápsulas de silastic con LNG (106). Está registrado para 5 años de uso y se fabrica en Finlandia. Un implante similar se fabrica en China aunque su vida efectiva es más corta y está registrado para 4 años de uso (107). • Implante que libera etonogestrel: Es un solo cilindro de 4 centímetros que contiene 68 mg de etonogestrel (metabolito de desogestrel) y que entrega 40 mcg al día del esteroide, estando registrado para 3 años de uso (111)”.Eficacia anticonceptivaLos implantes de progestágeno solo son muy eficaces. Para ambos implantes de levonorgestrel, la tasa de embarazo es menor de 0.1 por 100 años-mujer en el primer año de uso y la eficacia de ambos se mantiene similar durante los primeros 4 años de uso. La tasa acumulativa de embarazo es alrededor de 1.5 por 100 a los 5 años salvo en el caso de los implantes fabricados en China, con ### Page 84 84NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADlos que la tasa de embarazo aumenta a 2.1 por 100 en el quinto año (1)(5)(100)(107)(129)(130)(156) (157)(158)(159)(160)(161). Para el implante de etonogestrel la tasa de embarazo es menor de 0.1 por 100 en el primer año de uso (158)(161)(162). Los implantes se deben extraer o recambiar al terminar los plazos en que son efectivos. En las mujeres que pesan 80 o más kilos, se ha sugerido extraer o recambiar los implantes de levonorgestrel al final del cuarto año de uso. En usuarias de implantes de levonorgestrel, dada la alta eficacia anticonceptiva del método, la in- cidencia de embarazo ectópico es inferior (0.3 por 1000 años-mujer) a la observada en mujeres que no usan anticoncepción (2.66 por 1000 años-mujer). Sin embargo, si se produce un embarazo en una usuaria de implante, hay mayor probabilidad de que sea ectópico que si se trata de un embarazo en mujeres sin anticoncepción (141)”container-title”:”Contraception”,”page”:”167-186”,”volume”:”63” ,”issue”:”4”,”source”:”NCBI PubMed”,”abstract”:”The subject of this study to examine the safety and contraceptive efficacy of Norplant, we undertook a 5-year study of follow-up of women initiating use of Norplant, intrauterine device (IUD.Efectos beneficiososAdemás de su elevada eficacia anticonceptiva, los implantes no alteran la función hepática, la fun- ción tiroídea, el metabolismo de los hidratos de carbono ni los electrolitos plasmáticos. Los lípidos no se alteran en forma significativa. El efecto sobre la densidad ósea es discreto o inexistente (134) (163)(164)(165)(166)(167)(168).Efectos adversosEn general, las usuarias de implantes anticonceptivos no tienen tasas más elevadas de efectos ad- versos que las no usuarias y no experimentan complicaciones serias durante el uso (169)(170). Ade- más de las alteraciones de los sangrados ya descritos, comunes a los APS, las usuarias pueden pre- sentar otros efectos adversos menores: Síntomas: Como se señala al inicio de esta sección, las molestias más frecuentes son cefalea, ma- reos, cambios del peso corporal, acné, prurito etc., y constituyen la segunda causa médica de discon- tinuación del método (130)(171)(172). Folículos persistentes: En usuarias de implantes de levonorgestrel y de etonogestrel, se pueden de- tectar quistes funcionales ováricos, habitualmente asintomáticos, y que desaparecen espontánea- mente en un plazo no mayor de 60 días (129)(172)(173)(174). Masa ósea: No se ha confirmado que los implantes de levonorgestrel o etonogestrel afecten la masa ósea incluyendo en la adolescencia o durante el período de lactancia (128)(175)(176)(177)(178) (179)(180), aunque un estudio observó una discreta menor densidad ósea en usuarias de implantes de levonorgestrel (37).Recuperación de la fertilidadLa recuperación de la fertilidad es rápida. La tasa de embarazo posterior al retiro de los implantes anticonceptivos es similar a la observada en mujeres que se retiran un dispositivo intrauterino (73) (161)(181)(182).Inicio del método• La mujer puede iniciar el uso de implantes en cualquier momento si se está razonablemente seguro que no está embarazada. ### Page 85 85NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• La inserción puede realizarse los primeros 7 días de iniciada la menstruación; si se inician des- pués del 7° día del ciclo, se debe usar protección adicional por 7 días. • Se puede iniciar en el posaborto inmediato o en cualquier momento después de un aborto. • Se puede iniciar el uso en el perìodo posparto, con o sin lactancia; ya que esta en categoria 2 de la OMS. En mujeres en situación de vulnerabilidad se recomienda iniciar en el posparto inmediato, independiente de la lactancia materna. En mujeres con lactancia materna exclusiva se recomienda iniciar a las 4 semanas posparto (5). • Si la mujer está usando DIU, puede iniciar implantes de forma inmediata. • Si la mujer ha estado utilizando un método hormonal de manera consistente y correcta o de no ser así, si existe certeza razonable de que no está embarazada, no precisa esperar su próxima menstruación y tampoco hay necesidad de método de respaldo.Inserción y retiro de los implantesLos implantes se colocan bajo la piel del antebrazo o del brazo mediante un trocar, previa infiltra- ción con anestesia local a través de una incisión de 3 mm, directamente puncionando con la punta del trócar. La inserción puede hacerse durante los primeros 7 días de iniciada la menstruación; en la primera semana posaborto; posparto si la mujer está en lactancia; o en otros momentos si la mujer no está embarazada. Si se insertan después del 7° día del ciclo, se debe usar protección adicional por 7 días (3)(5). La extracción se realiza a través de una incisión del mismo tamaño en el mismo lugar usado para la inserción también empleando anestesia local. Si la mujer desea continuar con el método, se pueden reinsertar nuevos implantes inmediatamente después de la extracción y a través de la misma inci- sión. En la inserción y extracción deben usarse procedimientos estériles. Las y los profesionales deben ser entrenadas/os para una correcta técnica de inserción y retiro, así como en la orientación que requieren las usuarias antes y durante el uso de estos métodos hormo- nales de acción prolongada.3.2.4. Anillo vaginal de progesteronaEl anillo vaginal de progesterona (AVP) fue diseñado como anticonceptivo para el período de lactan- cia buscando una alternativa a los progestágenos sintéticos (183). Consiste en un anillo de silastic de 58 mm de diámetro que contiene alrededor de 2 g de progesterona. Los anillos liberan 10 mg de pro- gesterona al día durante un período de 4 meses, la que se absorbe a través de la pared de la vagina, logrando concentraciones plasmáticas de progesterona de 25 nmol/L en la primera semana de uso para descender gradualmente hasta 10 nmol/L al final del tercer mes (184). El anillo se coloca en la vagina a partir de las 4 semanas posparto cuando la mujer está en lactancia exclusiva y amenorrea, se mantiene continuamente en la vagina y es reemplazado cada 3 - 4 meses por otro anillo mientras dura la lactancia o hasta que se cumpla un año posparto. La eficacia anticonceptiva del AVP durante la lactancia es alta con tasas acumuladas de embarazo de 0 a 1.5 por 100 años mujer, similar a lo observado con el DIU con cobre (183)(184)(185)(186). La progesterona prolonga el período de anovulación y amenorrea posparto, reforzando los mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la lactancia (118)(187). ### Page 86 86NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEl AVP está clasificado en categoría 1 para su uso durante la lactancia y a partir de las 4 semanas posparto según los Criterios de Elegibilidad de la OMS (5). No altera la duración de la lactancia ni el crecimiento de los lactantes. La progesterona no se absorbe por vía oral, por esto no es bio-dispo- nible para el lactante si la ingiere en la leche materna. La progesterona no tiene contraindicaciones médicas y no tiene efectos sistémicos. Se evita el primer paso por el hígado lo que permite utilizar dosis bajas. Los AVP no requieren preocupación diaria de la usuaria, pueden discontinuarse a volun- tad y la auto-administración es percibida como una ventaja por muchas mujeres. Pueden producir efectos locales (irritación, dolor, aumento de la secreción vaginal, lesiones del epitelio) y molestias durante las relaciones sexuales. Pueden expulsarse e incluyen la posibilidad de uso incorrecto.3.3. Anticoncepción hormonal de emergenciaA pesar de la disponibilidad de anticonceptivos modernos y servicios de planificación familiar, los embarazos no deseados, especialmente a edades muy tempranas, y los abortos en condiciones de riesgo continúan presentándose con elevada frecuencia y representan un grave problema para la salud de las mujeres y la salud pública (188)(189)(190)(191). La anticoncepción de emergencia (AE) puede contribuir a disminuir los embarazos no deseados y sus consecuencias, incluido el aborto. También permite a las mujeres ejercer su derecho a prevenir un embarazo después de una violación. La eficacia y la seguridad de la AE han sido evaluadas extensamente por la OMS (192). En Chile, la ley 20.418 garantiza el acceso a la AE a todas las personas, independiente de la edad. En el caso de las menores de 14 años, se le entrega la AE y posteriormente se establece que el funcionario o faculta- tivo que corresponda, debe informar al padre o madre de la menor o al adulto responsable que ella señale. Las píldoras anticonceptivas de emergencia, en sus presentaciones de 0,75 mg y 1,5 mg son de venta libre en farmacias y no requieren receta médica, de acuerdo a Decreto Supremo N° 62 del 2015, del Ministerio de Salud (ver anexo N° 2).DescripciónSe trata de métodos anticonceptivos hormonales que las mujeres pueden utilizar en los cinco días siguientes a una relación sexual sin protección anticonceptiva, siendo su eficacia más alta cuanto antes se usen (193)(194)(195)(196). Solo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular. Las situaciones en que está indicada incluyen: • una relación sexual voluntaria sin uso de un método anticonceptivo; • uso incorrecto o accidente con un método anticonceptivo:− ruptura, desplazamiento o uso incorrecto del condón− desplazamiento del diafragma− expulsión del dispositivo intrauterino o relación sexual cuando ha expirado la vida útil del método− relaciones en el período fértil en parejas que usan métodos de abstinencia periódica− atraso en el inicio u olvido de tomar varias píldoras anticonceptivas− atraso en el inicio de una nueva dosis de un anticonceptivo inyectable o relación sexual cuando ha expirado la vida útil del método− atraso en el inicio de una nueva dosis de un anillo o un parche anticonceptivo o interrup- ción de su uso durante los días de tratamiento− atraso en el inicio del uso de un implante anticonceptivo o relación sexual cuando ha expirado la vida útil del método ### Page 87 87NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD− uso de algún medicamento que puede reducir la eficacia anticonceptiva de los métodos hormonales− falla del coitus interruptus • en caso de violación, si la mujer no estaba usando un método anticonceptivo. La anticoncepción de emergencia (AE) ha sido conocida también como “anticoncepción post-coital” y a las píldoras usadas para AE (PAE) se las ha llamado “la píldora del día después”, lo que puede confundir ya que puede usarse varios días después de un coito no protegido. La anticoncepción de emergencia está aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacio- nal de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) y está registrada en la mayoría de los países.Regímenes usadosLos métodos más usados como anticoncepción hormonal de emergencia en América Latina son píl- doras de levonorgestrel solo o píldoras combinadas de etinil-estradiol y levonorgestrel. En ambos regímenes se utilizan las mismas hormonas que contienen algunos anticonceptivos hormonales orales de uso regular, pero en dosis más altas y en un plazo de tiempo definido. El régimen de levon- orgestrel es el método hormonal de anticoncepción de emergencia recomendado por la OMS (196).Régimen de levonorgestrel (PAE-LNG)La modalidad más conveniente para las usuarias es tomar, lo antes posible, una dosis única de 1500 mcg de levonorgestrel. Se puede usar el producto registrado para este fin, que consiste en 1 píldora con la dosis requerida. También se pueden tomar juntas dos píldoras de 750 mcg de levonorgestrel (registradas para ser tomadas con un intervalo de 12 horas pero que pueden tomarse juntas en forma segura), ya que tienen la misma eficacia anticonceptiva (195)(196)(197)(198)(199). La forma tradicional ha sido usar dos dosis de 750 mcg de LNG cada una, la primera lo antes posible y la segunda 12 horas después, pero esto ya no se recomienda porque no es necesario el intervalo de tiempo y es posible el olvido de la segunda dosis. Si no están disponibles los productos registrados, se pueden reemplazar por 25 píldoras de levonorgestrel solo (30 mcg cada una) lo antes posible se- guidas por otras 25 píldoras 12 horas después. Estas píldoras de LNG en minidosis se emplean como anticonceptivo durante la lactancia.Régimen combinado (régimen de Yuzpe)Se emplean dos dosis de 100 mcg de etinil-estradiol + 500 mcg de levonorgestrel cada una, separa- das por un intervalo de 12 horas Actualmente no hay productos dedicados pero pueden usarse, por cada dosis, 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 mcg de etinil-estradiol y 0.15 mg de LNG, las que están disponibles como anovulatorios con baja dosis de estrógenos. Su eficacia anticonceptiva es menor que la del levonorgestrel y tiene más efectos secundarios, por lo que sólo debe usarse cuando las PAE-LNG no están disponibles.AdministraciónSe recomienda la ingesta de las PAE lo antes posible. Hasta hace poco se recomendaba su uso solo dentro de 72 horas de la relación sexual no protegida. Este plazo se ha prolongado ya que se ha de- mostrado que ambos regímenes también pueden prevenir embarazos si se usan en el cuarto y quinto día después de la relación no protegida, aunque su eficacia anticonceptiva es menor que si se usa en las primeras 72 horas (200)(201)(202). ### Page 88 88NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEficacia anticonceptivaUna forma de expresar la eficacia anticonceptiva de la AE es la proporción de mujeres que se em- baraza a pesar de usar el método. Otra manera de expresar la eficacia anticonceptiva de la anti- concepción de emergencia es la proporción de embarazos que se evitan gracias al uso del método, proporción que se ha calculado a partir de la probabilidad de embarazo de mujeres normales que desean embarazarse (203). El primer estudio multicéntrico comparativo de la OMS estimó que, cuando las PAE se usan dentro de las 72 horas, la tasa estimada de embarazo es de 1.1% a 1.3% para el levonorgestrel y alrededor de 3.2% para el régimen de Yuzpe. Así, en este estudio, el régimen de Yuzpe solamente redujo el riesgo de embarazo entre el 57% y el 75% de los casos mientras que el régimen de levonorgestrel solamente evitó alrededor del 85% de los embarazos estimados (193). Doce estudios sobre el ré- gimen con levonorgestrel, que incluyeron un total de más de 13.500 mujeres, concluyeron que este régimen reducía la probabilidad de embarazo en una mujer después de una relación sexual única entre un 52% y un 100% (193)(197)(198)(199)(204)(205)(206)(207)(208)(209)(210). Una revisión de diversos estudios estimó que, en las primeras 72 horas después de la relación sexual no protegida, el régimen de Yuzpe reduciría el riesgo de embarazo en alrededor del 74.1%, con un intervalo de confianza de 62.9% a 79.2% (211). Existe una relación inversa entre la eficacia anticonceptiva y el tiempo que transcurre entre la rela- ción sexual desprotegida y la administración de AE, a mayor tiempo menor eficacia. En la Tabla C.10 se muestra la eficacia anticonceptiva estimada de las PAE, según el porcentaje de embarazos que se evitan de acuerdo al día en que se toman después de una relación sexual no protegida. Los datos para el levonorgestrel incluyen a 3757 usuarias sanas, la mayoría de las cuales usó las PAE correc- tamente. Los datos para el método de Yuzpe incluyen 812 usuarias, de las cuales solo 116 tomaron las píldoras después de las 72 horas (los datos se analizaron considerando el uso correcto de las PAE y el uso típico que incluye a quienes no las tomaron correctamente).TABLA C.10. EFICACIA ESTIMADA DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA: EMBARAZOS QUE SE EVITA- RÍAN SEGÚN DÍA DE USO Levonorgestrel1 Método de Yuzpe2Día 1 a 3 91% - 69% Día 1 a 3: 72.8% (uso correcto) 66.5% (uso típico) Día 4: 83% Día 5: 31% Día 4 a 5: 77.2% (uso correcto) 54.6% (uso típico) Fuente1 (200) Fuente2 (201) Un meta análisis posterior de los datos de cuatro estudios de la OMS en los que 6794 mujeres usaron AE-LNG también mostró el efecto del intervalo entre la relación sexual y el uso de AE (Tabla C.11). La tasa de embarazo fue 1% cuando el método se usó en las primeras 24 horas y 5.2% cuando se usó entre 97 y 120 horas (RR 5.84; IC 2.87-11.76) después de la relación (193). Estos datos muestran que ambos regímenes pueden prevenir el embarazo si se usan en el cuarto y quinto día después de la relación, aunque su eficacia anticonceptiva es menor que si se usa en las primeras 72 horas, por lo que se recomienda tomar las PAE lo antes posible después de la relación sexual sin protección anticonceptiva (197)(200)(201)(212). ### Page 89 89NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA C.11. EFICACIA ESTIMADA: TASA DE EMBARAZO SEGÚN EL INTERVALO ENTRE RELACIÓN SEXUAL NO PROTEGIDA Y USO DE AE-LNG EN CUATRO ESTUDIOS DE LA OMS Intervalo coito-AE-LNG (h) Embarazos (n) Mujeres (n) Tasa embarazo % RR (IC 95%)0-24 32 3054 1.0 1 (Referencia) 25-48 14 2065 0.7 0.68 (0.36-1.28) 49-72 17 1059 1.6 1.74 (0.94-3.19) 73-96 3 386 0.8 0.87 (0.26-2.89) 97-120 12 230 5.2 5.81 (2.87-11.76) Todos 76 6794 1.1 RR = Riesgo relativo Fuente: (202) Aunque la anticoncepción hormonal de emergencia es eficaz, es menos efectiva que los métodos anticonceptivos modernos de uso regular. Su eficacia contrasta notoriamente con la eficacia de la anticoncepción hormonal de uso regular que, usada correctamente, previene el embarazo hasta en el 99% de las mujeres que tienen relaciones sexuales frecuentes a lo largo de todo un año. Además es posible que se haya sobrestimado la eficacia de las PAE ya que, en muchos estudios, la fecha ovulatoria asignada para la estimación de la probabilidad de embarazo en cada mujer no es precisa. Por esto, solamente debe usarse después de una relación sexual no protegida, cuando no hay otras alternativas anticonceptivas.Mecanismo de acciónNumerosas investigaciones han explorado el mecanismo de acción del levonorgestrel como an- ticoncepción hormonal de emergencia. El mecanismo de acción primario documentado para las PAE-LNG es la interferencia con el proceso de la ovulación (213). Si se toma antes del inicio del alza pre-ovulatoria de la hormona luteinizante, el levonorgestrel puede inhibir dicha alza, impidiendo el desarrollo folicular y la maduración y/o liberación del óvulo (oocito) (214)(215)(216)(217)(218)(219) (220)(221)(222). Las PAE-LNG no alteran el endometrio ni evitan la implantación de un huevo fecundado en el útero, como se ha observado en diversos estudios (221)(222)(223)(224)(225)(226). Dos de estos estudios analizaron el efecto de las PAE de LNG determinando el día del ciclo en que fueron administradas mediante análisis hormonal y, en uno de ellos, también mediante ultrasonido. En estos estudios, no ocurrieron embarazos en aquellas mujeres que tomaron las PAE antes de la ovulación, mientras que hubo el mismo número de embarazos que se esperaban en las mujeres que las tomaron en el mismo día de la ovulación o después de que ya ocurrió (217)(218). Esto evidencia que las PAE no impidieron la implantación en las mujeres tratadas. Estudios realizados en animales también han demostrado que las PAE de LNG no impiden la implantación del huevo fecundado en el endometrio (227)(228). La evidencia no es clara en cuanto su efecto sobre la función y la migración de los espermatozoides en el tracto genital femenino aunque no se ha descartado que puedan impedir la fecundación (229)(230) (231)(232)(233). Las PAE-LNG no tienen efecto alguno sobre el curso de embarazo cuando ya hay un embrión implan- tado y no aumentan las tasas de aborto espontáneo si se toma después de que haya tenido lugar la implantación (213)(234)(235). Hay menos información sobre el mecanismo de acción del régimen de Yuzpe, pero los resultados disponibles también indican que interfieren con el proceso ovulatorio y que no interrumpe un embarazo establecido ni causa un aborto (214)(236)(237). ### Page 90 90NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos beneficiososEl uso de las PAE es el último recurso para prevenir un embarazo no deseado que puede resultar en un aborto provocado o traer consecuencias negativas para el niño o la niña, la mujer y la familia si tiene lugar un nacimiento no deseado. Este método presta especial ayuda a las mujeres que han sido violadas y quieren evitar un embarazo.Efectos adversosLas mujeres que utilizan las PAE pueden sentir náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, cansan- cio y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no duran más de 24 horas. El levonorgestrel produce considerablemente menos molestias que el régimen de Yuzpe. Las mujeres también pue- den presentar un sangrado o goteo irregular. No hay diferencia en los efectos adversos entre el uso de una dosis única de 1500 mcg de levonorgestrel y el uso de dos dosis de 750 mcg separadas por 12 horas (197). No hay efectos cardiovasculares asociados al uso de las PAE, como lo demostró un estudio que evaluó su administración en 73.302 mujeres y 100.615 dosis prescritas sin que se repor- taran casos de enfermedad tromboembólica (238). No se conocen otros efectos médicos adversos por lo que no hay riesgos para la salud asociados al uso de píldoras anticonceptivas de emergencia (239)(240). No se conocen efectos teratogénicos sobre el feto en caso de uso inadvertido durante la fase temprana del embarazo y, específicamente, el levonorgestrel no aumenta las tasas de aborto espontáneo, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas o complicaciones del embarazo (1)(5) (234)(235).Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMSLas PAE no tienen contraindicaciones médicas de acuerdo a la evaluación hecha por el panel de expertos convocado por la Organización Mundial de la Salud (1)(5)(196). Su uso está clasificado en categoría 1 (no hay limitaciones para el uso del método) en todas las situaciones, incluyendo casos de violación. La historia de enfermedades cardiovasculares severas, de angina pectoris, de migraña, y de enfermedades hepáticas severas se han clasificado como categoría 2 (la ventaja de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos de usar el método) (5). En es- tos casos, el levonorgestrel sería la mejor alternativa ya que los progestágenos solos tienen menor efecto sobre el sistema cardiovascular y la función hepática. Específicamente, las siguientes condiciones no son contraindicaciones para el uso de las PAE: ju- ventud, obesidad, historia personal o familiar de enfermedad venosa tromboembólica, cáncer de mama previo o en curso, embarazo ectópico previo, lactancia, migraña, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, diabetes, hipertensión y uso previo de PAE en el mismo ciclo menstrual (1) (5). ### Page 91 91NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCondición Yuzpe LevonorgestrelEmbarazo N/A N/A Lactancia 1 1 Embarazo ectópico 1 1 Obesidad 1 1 Historia de enfermedad cardiovascular severa (enfermedad cardiaca isquémica, accidente cerebrovascular u otras condiciones tromboembólicas) 2 2 Migraña 2 2 Enfermedad hepática grave ( incluyendo ictericia) 2 2 Uso de rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, efavirenz, fosfenitoína, nevirapina, oxcarbamazepina, primidona, rifabutina, hierba de San Juan (Hypericum perforatum) 1 1 Uso de PAE repetida 1 1 Violación 1 1Uso en adolescentesLas PAE son seguras para todas las mujeres, independientemente de la edad. Las adolescentes no presentan tasas más altas de efectos secundarios y son capaces de comprender los prospectos in- formativos y otras instrucciones sobre el uso del método (241)(242). El acceso de las adolescentes a las PAE no debe estar restringido por razones clínicas o programáticas (243).Uso durante la lactanciaUna mujer que tiene menos de seis meses posparto, está amamantando en forma exclusiva y no ha tenido ningún período menstrual desde el parto, tiene muy pocas probabilidades de estar ovulando, y por lo tanto es poco probable que necesite las PAE. Sin embargo, una mujer que no cumple con todos estos tres criterios puede estar en riesgo de embarazo. El régimen de PAE con levonorgestrel no está contraindicado durante la lactancia. El levonorgestrel se excreta en la leche materna en las primeras horas después de usar las píldoras y se ha recomendado que las madres debieran alimentar a su bebé inmediatamente antes de usar el método y luego extraer y desechar la leche por lo menos durante las siguientes 8 horas pero no por más de 24 horas (244).ITS, VIH y AEEstos métodos no protegen contra las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH, lo que debe informarse a las potenciales usuarias. En el caso de mujeres que han tenido una relación sin protección, debe evaluarse el riesgo de haber estado expuesta a adquirir una ITS y recomendar es- tudios diagnósticos y/o profilaxis si corresponde. Cuando se considere, en casos de violencia sexual, que han estado en riesgo de contraer el VIH u otras ITS, se debe ofrecer profilaxis farmacológica con consejería y seguimiento. Se debe recomendar doble protección si están expuestas al riesgo de contraer o transmitir una ITS en el futuro (194)(245). ### Page 92 92NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEmbarazo ectópicoTodos los métodos anticonceptivos reducen el riesgo absoluto de embarazo ectópico al prevenir el embarazo en general. Una revisión sistemática de la literatura encontró que el 1% de los embarazos que se presentaron después del uso del régimen de AE de levonorgestrel fueron embarazos ectópi- cos, cifra similar al riesgo de embarazo ectópico en no usuarias de AE que se embarazan (246).Orientación y consejeríaLa consulta de las potenciales usuarias de anticoncepción hormonal de emergencia se debe con- siderar una urgencia debido a que la eficacia del método disminuye mientras mayor es el intervalo entre el acto sexual no protegido y el uso de las PAE. En la consulta se recomienda: • Enfatizar que utilizar AE es una decisión personal que sólo corresponde a la mujer que la soli- cita. • Evaluar la última menstruación y si fue normal, para excluir embarazo; y la fecha del coito no protegido para confirmar que la mujer se encuentra dentro de los 5 días de plazo. • Confirmar que la mujer no desea quedar embarazada y que comprende que existe la posibili- dad de embarazo aún después de usar este método. • Informar sobre los posibles efectos colaterales de las PAE y cómo manejarlos y que la dosis necesita ser repetida si se producen vómitos dentro de 2 horas después de haber tomado las píldoras. Para disminuir las náuseas y vómitos se recomienda el uso de un antiemético. • Advertir que las PAE no protegerán de un embarazo si la mujer mantiene relaciones sexuales sin protección en los días o semanas siguientes; y que generalmente las PAE no hacen que la menstruación llegue en forma inmediata. • Informar que no existen razones para pensar que las PAE podrían dañar al feto si fallan en pre- venir el embarazo. • Aconsejar a la mujer que vuelva a control si experimenta un retraso menstrual de más de una semana; si tiene algún motivo para preocuparse; o al inicio de su período menstrual para recibir orientación sobre anticoncepción regular. • En caso de violación se debe asegurar que la mujer ha recibido atención de acuerdo a las Nor- mas de Atención a Víctimas de Violencia Sexual vigentes, destinadas a resguardar sus dere- chos, permitirle ser protegida y participar en el proceso penal.Además es necesario considerar que:• Dado que no hay causas médicas que restrinjan el uso de la anticoncepción hormonal de emer- gencia, no se requieren evaluaciones de salud como rutina pero, si hay dudas respecto al es- tado de embarazo, se puede hacer un examen clínico y una determinación de gonadotrofina coriónica en sangre. • La orientación sobre otros métodos anticonceptivos es importante pero no debe ser un re- quisito para entregar o prescribir la anticoncepción de emergencia. La anticoncepción regu- lar puede iniciarse inmediatamente después de usar las PAE si se eligen métodos de barrera, anticoncepción hormonal oral, parches o anillo vaginal o en el próximo período menstrual de acuerdo al método elegido. Los inyectables, implantes y DIU pueden iniciarse en el próximo período menstrual o cuando hay certeza razonable de que la mujer no está embarazada (3)(5) (194)(195). ### Page 93 93NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Independientemente del régimen de AE usado, el riesgo de embarazo es sustancialmente más alto si la mujer vuelve a tener relaciones sexuales no protegidas durante el mismo ciclo menstrual, que si no las tiene. • Aunque el uso repetido no es aconsejable porque las PAE son menos efectivas que los métodos anticonceptivos de uso regular, no hay razones médicas que impidan usarla nuevamente. Al usar LNG varias veces por ciclo no causa efectos secundarios serios pero sí sangrado irregular (247). • Aunque no se ha demostrado que la entrega anticipada tenga un efecto significativo en el riesgo de embarazo, no hay razones para oponerse a esta práctica (248)(249)(250)(251)(252). No se dispone de información específica con respecto a las interacciones de las PAE con otros fárma- cos. Sin embargo, parece razonable suponer que las interacciones de otros fármacos con el régimen de levonorgestrel y el régimen de hormonas combinadas podrían ser similares a las interacciones con las píldoras anticonceptivas orales diarias de uso regular. Siendo así, la eficacia de este régimen puede reducirse por el uso simultáneo de fármacos que pueden disminuir la eficacia de los anticon- ceptivos orales (incluyendo pero no limitándose a rifampicina, algunos fármacos anticonvulsivos) (5).4. Anticoncepción No Hormonal IntroducciónLos métodos de anticoncepción no hormonal incluyen una variedad de métodos cuya característica común es la de carecer de efectos sistémicos. Algunos de ellos, como la esterilización quirúrgica femenina y los dispositivos intrauterinos, son usados por gran número de mujeres en todo el mundo, siendo los métodos de mayor prevalencia de uso en ciertos países. Su eficacia anticonceptiva varía siendo muy efectivos los de uso prolongado como la anticoncepción quirúrgica voluntaria y los dispositivos intrauterinos con cobre y menos efectivos los que dependen de la conducta de los usuarios y usuarias, como los métodos de barrera y de abstinencia periódica. Existen métodos anticonceptivos no hormonales reversibles y permanentes:Reversibles:• Dispositivos intrauterinos: DIU con cobre; DIU con levonorgestrel • Anticonceptivos de barrera− Masculinos: Condón de látex; Condones sin látex.− Femeninos: Diafragma; Condón de poliuretano o de nitrilo; Espermicidas; Capuchón Cer- vical; Esponja. • Método de la amenorrea de lactancia. • Métodos de abstinencia periódica: Ovulación o moco cervical; Temperatura basal; Calendario; Sintotérmico.Permanentes:• Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina y masculina ### Page 94 94NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADProtección contra ITS y VIHEl condón masculino tiene gran importancia porque ofrece protección contra las infecciones trans- misibles por vía sexual (ITS), incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El condón fe- menino ofrece protección contra las ITS, sin embargo no hay suficiente evidencia clínica disponible respecto de la protección que ofrecería contra la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El diafragma y el capuchón cervical no dan protección contra las ITS. Los otros métodos no hormonales no protegen de las ITS, incluyendo VIH. Por esto, el uso correcto y consistente de condones debe recomendarse a todas las mujeres y parejas que elijan otro anticonceptivo para evitar el embarazo (doble protección).4.1. Dispositivos IntrauterinosLos dispositivos intrauterinos (DIU) son anticonceptivos reversibles, eficaces, efectivos y seguros para la mayoría de las mujeres. Son altamente eficaces desde la inserción, son métodos de acción de largo plazo (LARC en inglés), no interfieren con el coito, hay un rápido retorno a la fertilidad después de la extracción y no afectan la lactancia. Son usados por alrededor de 160 millones de mujeres en el mundo (253) y por cerca del 30% de las mujeres que se atienden en el SNSS de Chile (MINSAL-DEIS, 2016). Un DIU es un elemento pequeño y flexible de plástico solo o liberadores de cobre o esteroides (levonorgestrel) que impide el embarazo cuando se inserta dentro de la cavidad uterina (254) Los resultados de estudios multicéntricos, que han evaluado distintos dispositivos intrauterinos en miles de mujeres, han demostrado que los DIU medicados con cobre o con levonorgestrel son mucho más eficaces y efectivos que los de plástico solo (255)(256). Esto ha llevado a la recomendación de usar solo los dispositivos bioactivos, que son los únicos incluidos en los Criterios Médicos de Elegi- bilidad para el Uso de Anticonceptivos de la OMS (5).Tipos de DIU 4.1.1. Dispositivos intrauterinos con cobreEl DIU con cobre (DIU-Cu) más usado y estudiado es la T con Cobre 380A (T-Cu 380A) cuya barra lon- gitudinal mide 36 mm y cuya rama horizontal mide 32 mm de largo, teniendo un filamento de cobre en la rama vertical y manguitos de cobre en la rama transversal con superficie total de 380 mm2. Está registrada en Chile para ser usada durante 10 años (257) (258). También está registrado en Chi- le el DIU Multiload con 375 mm2 de cobre (en tamaños mini, short y estándar). No deben usarse los modelos más antiguos de DIU con cobre ni los dispositivos inertes porque su eficacia anticonceptiva es más baja.Eficacia anticonceptiva:El DIU con cobre más eficaz y efectivo es la T-Cu 380A, seguido por el DIU Multiload con 375 mm2 de cobre con tasas de embarazo menores de 1 por 100 mujeres en el primer año de uso. Las tasas acumuladas de embarazo a los 10 años fluctúan entre 2,2 y 3,4 por 100 para la T-Cu 380A y entre 2,9 y 5,4 por 100 para el DIU Multiload con 375 mm2 de cobre (129)(259)(260). Por su elevada eficacia anticonceptiva, los DIU con cobre disminuyen el riesgo de embarazo ectópico (tasa absoluta de embarazo ectópico menor de 1 por 1.000 mujeres por año en comparación con una tasa de 2,66 por 1.000 en mujeres que no usan anticoncepción). Sin embargo, cuando se produce un embarazo en usuarias de DIU, este tiene más probabilidades relativas de ser ectópico que un emba- razo en mujeres que no usan anticonceptivos. ### Page 95 95NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADMecanismo de acción:En el efecto anticonceptivo de los DIU con cobre participan diversos mecanismos (259)(261)(262). Como todos los cuerpos extraños con baja bio-compatibilidad, producen una reacción inflamatoria local que se expresa en el líquido y las paredes de la cavidad uterina, que está aumentada por la pre- sencia de cobre. Los iones cobre alcanzan concentraciones elevadas en los fluidos intrauterinos y en todo el tracto genital de la mujer que son tóxicas para los espermatozoides y oocitos, lo que afecta la función y la viabilidad de los gametos. Por esto, pocos espermatozoides llegarían al extremo distal de la trompa de Falopio, y aquellos que lo hacen están en malas condiciones para fecundar al oocito. No existe evidencia que apoye otro mecanismo de acción durante el uso continuo de un DIU con cobre (261)(262)(263)(264).Recuperación de la fertilidad:El uso de un DIU con cobre no altera la fertilidad de las mujeres. La tasa de embarazo es alrededor de 80 por 100 mujeres a los 12 meses después del retiro del DIU, semejante a las tasas de embarazo de mujeres de la misma edad que no han usado anticoncepción y de quienes discontinúan el uso de píldoras anticonceptivas (73)(181)(182)(265).Efectos beneficiosos:Los DIU con cobre no producen efectos adversos sistémicos y su uso se asocia a una frecuencia sig- nificativamente menor de molestias generales en comparación con los métodos hormonales (129) (130)(170)(257)(260)(266), representando una alternativa particularmente adecuada para mujeres que tienen factores de riesgo para el uso de anticonceptivos hormonales (1)(5). No hay evidencia de un mayor riesgo de neoplasia con el uso de DIU. Por el contrario, en nueve estu- dios de casos y controles y en un estudio de cohorte se encontró una reducción del riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que habían usado un DIU alguna vez (razones de riesgo (OR) combinadas ajustadas =0,6, intervalo de confianza del 95% =0,4-0,7) (267).Efectos adversos:•Infecciones: El efecto adverso más importante que se ha asociado al uso de un DIU son las in- fecciones genitales y pélvicas. Las infecciones pélvicas se presentan con frecuencia mayor en los primeros 20 días después de la inserción si se compara con los meses subsiguientes. El ries- go de infección se mantiene bajo posteriormente y no aumenta con el uso prolongado. Por eso, es dudosa la contribución de los dispositivos modernos en el riesgo de infección después del primer mes de la inserción (36)(268)(269). Para evitar las infecciones, es indispensable mante- ner una asepsia rigurosa en la inserción del DIU, hacer una evaluación de la potencial usuaria para descartar infecciones ginecológicas y evaluar riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) (3)(5)(36). Otras infecciones del tracto genital como cervicitis, vaginitis, y leucorrea se presentan con frecuencia aproximadamente dos veces mayor en usuarias de DIU que en usua- rias de métodos hormonales (129). •Sangrados excesivos o prolongados: Es el efecto colateral más frecuente y la principal razón para discontinuar el método. Son más evidentes en los tres primeros meses después de la inserción y son menos frecuentes cuando la inserción se realiza durante la amenorrea de lac- tancia. Algunas mujeres pueden presentar anemia y necesitar terapia con hierro o la extracción del DIU (118)(129)(260)(270)(271)(272)(273). •Dolor: Las mujeres pueden presentar dismenorrea o intensificación del dolor menstrual que presentaban previamente. También pueden presentar dolor pelviano en otros períodos o mo- ### Page 96 96NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADlestias durante las relaciones sexuales. El dolor fuera del período menstrual debe investigarse ya que puede ser un signo de infección o de posición incorrecta del DIU (259). •Incrustación (Adherencia o “encamamiento”): Es un problema que se presenta con el uso pro- longado, más de cinco años, de los DIU asociado a hipermenorrea que no responde a fármacos antiinflamatorios no esteroidales.Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSLa inserción de un DIU requiere una evaluación cuidadosa, de acuerdo a los criterios médicos de elegibilidad de la OMS, ya que los problemas pueden reducirse a un mínimo si la potencial usuaria no presente factores de riesgo (1)(5).Categoría Condición 4• Embarazo. • Posparto con sepsis puerperal. • Posaborto inmediatamente después del aborto séptico. • Sangrado vaginal de etiología desconocida, antes de la evaluación (inicio). • Enfermedad trofoblástica gestacional – niveles persistentemente elevados de βhCG o enfermedad maligna. • Cáncer cervical – en espera de tratamiento (inicio). • Cáncer de endometrio (inicio). • Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad uterina. • Anomalías anatómicas con cavidad uterina distorsionada (cualquier anomalía, congénita o adquirida, que distorsione la cavidad uterina de manera tal que sea incompatible con la inserción de un DIU). • Enfermedad pélvica inflamatoria actual. • Tuberculosis pélvica. • Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonorrea.3• Entre 48 horas y 4 semanas posparto • Lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia severa • Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles reducidos o indetectables de βhCG • Cáncer de ovario (inicio) • Mayor riesgo de ITS (inicio). • Enfermedad clínica por VIH severa o avanzada (categorías 3/4 de la OMS) (inicio). • Terapia antirretroviral con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRN) (abacavir, tenofovir, zidovudina, lamivudina, didanosina, emtricitabina, estavudina (inicio). • Terapia antirretroviral con inhibidores no nucleósidos de la transciptasa inversa (ITRNN) (efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirine (inicio). • Terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir (atazanavir reforzado con ritonavir, lopinavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, ritonavir (inicio). • Inhibidores de la integrasa (raltegravir) (inicio). ### Page 97 97NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2• Edad: desde la menarquia a los 20 años. • Paridad: nulípara. • Posaborto del segundo trimestre. • Valvulopatía cardiaca con complicaciones (hipertensión arterial, riesgo de fibrilación auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda). • Lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia severa (continuación). • Lupus eritematoso sistémico con terapia inmunosupresora (inicio). • Sangrado abundante o prolongado (incluye patrones regulares e irregulares). • Sangrado vaginal de etilogía desconocida (sospecha de una condición grave) Antes de la evaluación (continuación). • Endometriosis. • Dismenorrea severa. • Cáncer cervical en espera de tratamiento (continuación). • Cáncer de endometrio (continuación). • Cáncer de ovario (continuación). • Anomalías anatómicas: otras anomalías (incluidas estenosis cervicales o laceraciones cervicales) que no distorsionen la cavidad uterina o interfieran con la inserción del DIU. • Enfermedad pélvica inflamatoria (sin embarazo posterior). • Cervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea (continuación). • Otras ITS (excepto VIH y hepatitis). • Vaginitis (incluidos tricomonas vaginalis y vaginosis bacteriana). • Mayor riesgo de ITS (continuación). • Alto riesgo de VIH. • Infección por VIH. • Enfermedad clínica por VIH leve o asintomática (categorías 1/2 de la OMS). • Enfermedad clínica por VIH severa o avanzada (categorías 3 y 4 de la OMS) (continuación). • Anemias (talasemia, anemia drepanocítica, anemia ferropénica). • Terapia antirretroviral con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRNs) (abacavir, tenofovir, zidovudina, lamivudina, didanosina, emtricitabina, estavudina (continuación). • Terapia antirretroviral con inhibidores no nucleósidos de la transciptasa inversa (ITRNNs) (efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirine (continuación). • Terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir (atazanavir reforzado con ritonavir, lopinavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, ritonavir (continuación). • Inhibidores de la integrasa (raltegravir) (continuación).1 • Cualquier condición no incluida en las categorías anteriores.Complicaciones del embarazo con DIUCuando se produce un embarazo con un DIU in situ, hay un riesgo alto de aborto y de infecciones, especialmente en el segundo trimestre y una mayor frecuencia de partos prematuros (259). Por esto, si las guías (colas) están visibles, se recomienda intentar extraer el DIU con una tracción suave de ellas tan pronto como se detecte el embarazo y advertir a la usuaria de los riesgos y los signos de infección. La extracción debe hacerse con el consentimiento informado de la usuaria por el riesgo de aborto inmediato o mediato a la maniobra, el que es menor (22%), que si se deja el DIU intra uterino, (55%). Si no están visibles, realizar examen ultrasonográfico para comprobar si el DIU está aún en la cavidad uterina. Si está en la cavidad, se debe intentar localizar las colas en el canal uterino para retirarlo. Si no es posible retirarlo, y las guías están o se hicieron visibles después de la maniobra de ### Page 98 98NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADlocalización intracervical ellas deben cortarse lo más alto posible, monitorearse cuidadosamente el embarazo y advertir a la mujer de los signos de las posibles complicaciones. También advertirle que al momento del parto se intente localizar DIU en los anexos ovulares o en el interior del útero para extraerlo. Si no se logra ubicarlo, se debe intentar hacerlo una vez finalizado el puerperio mediante una ultrasonografía o radiografía abdominal antero-posterior con un histerómetro intrauterino. A la usuaria debe advertírsele que no está protegida de un embarazo con ese DIU no localizado.4.1.2. Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrelEl primer DIU que libera levonorgestrel (DIU-LNG) registrado en Chile es un dispositivo en forma de T cuyo tamaño es 32 x 32 mm y cuya porción vertical es un cilindro sólido que contiene 52 mg de levonorgestrel. Libera 20 mcg diarios del esteroide y los niveles plasmáticos iniciales de levonor- gestrel son de alrededor de 300 pg/ml y se mantienen entre 150 y 200 pg/ml a lo largo de 5 años, lo que permite actividad folicular ovárica con concentraciones adecuadas de estradiol (260)(274). Su tubo de inserción tiene un diámetro de 4,4 mm. Está diseñado para ser usado por 5 años y, además de su efecto anticonceptivo, tiene aplicaciones terapéuticas para el control de sangrados uterinos anormales. Recientemente se ha registrado un segundo DIU-LNG de menor tamaño, 28 x 30 mm, que contiene 13,5 mg de levonorgestrel siendo los niveles séricos iniciales de LNG de 160 pg/ml. Su tubo de inser- ción es de menor diámetro (3,8 mm). Está diseñado para ser usado por 3 años y solo como anticon- ceptivo. Dado que hay menos estudios con este segundo DIU, parte de la información que se entrega a continuación se refiere solamente al DIU-LNG que libera 20 mcg por día (DIU-LNG-20). Aunque también se considera un método hormonal, el DIU-LNG se ha incluido en esta sección por compartir Criterios Médicos de Elegibilidad tanto con los DIU con cobre como con los métodos de progestágeno sólo.Eficacia anticonceptiva:La eficacia del DIU-LNG-20 es muy alta con tasas acumuladas de embarazo a los 60 meses de alre- dedor de 0,5 por 100 mujeres, lo que es comparable a lo observado con la esterilización quirúrgica femenina. Al igual que la píldora combinada, el DIU-LNG es eficaz en la prevención del embarazo ectópico siendo las tasas de embarazo ectópico de 0,2 por 1.000 años-mujer (260)(262)(275)(276) (277)(278)(279)(280).Mecanismo de acción:El mecanismo de acción anticonceptivo del DIU-LNG es complejo. Incluye efectos propios de la ad- ministración de progestágenos como inhibición de la ovulación, en alrededor del 55% de las usua- rias del DIU-LNG-20, y alteración del moco cervical con bloqueo del paso de los espermatozoides. Además induce una reacción endometrial a cuerpo extraño similar a la producida por otros dispo- sitivos intrauterinos y provoca una supresión uniforme de la proliferación endometrial (262)(279) (281)(282).Recuperación de la fertilidad:La recuperación de la fertilidad es rápida, semejante a la observada con los DIU con cobre y las píl- doras anticonceptivas(73)(182)(283)(284). ### Page 99 99NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos beneficiosos:Durante el uso del DIU-LNG-20 y debido a la supresión endometrial, disminuye el volumen y dura- ción del sangrado menstrual. Después de un período de sangrados irregulares que puede durar unas semanas o meses, entre el 25% y el 60% de las mujeres presentan amenorrea o flujo rojo muy es- caso lo que conlleva a elevación de la hemoglobina plasmática y disminución del riesgo de anemia ferropriva (157)(276)(277). Esto es una ventaja para las mujeres que desean usar un DIU y que pre- sentan sangrados excesivos con otros dispositivos o en su vida diaria. Sin embargo, es precisamente la amenorrea una de las causas más frecuentes para discontinuar el uso del DIU-LNG, lo que puede ser una percepción negativa basada en una valoración de las menstruaciones regulares como un in- dicador de normalidad. Por esto, es importante la orientación de la potencial usuaria en esta materia antes de iniciar el método. Se ha propuesto el uso de DIU-LNG-20 para la prevención de dismenorrea, hipermenorrea, menorra- gias, como terapia en la hiperplasia endometrial, la endometriosis, la adenomiosis, como protección endometrial en mujeres perimenopáusicas con terapia estrogénica de reposición, como alternativa a la histerectomía por menorragia y como opción anticonceptiva para mujeres con desórdenes he- mostáticos y en terapia anticoagulante (285)(286)(287)(288)(289)(290)(291).Efectos adversos:Además de los efectos adversos propios de los DIU ya descritos en el párrafo correspondiente para DIU con cobre, las usuarias del DIU-LNG pueden presentar efectos colaterales similares a los de los métodos de progestágeno solo ya que este entrega alrededor de 20 mcg de levonorgestrel por día (255).Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSLa inserción de un DIU requiere una evaluación cuidadosa, de acuerdo a los criterios médicos de elegibilidad de la OMS, ya que los problemas pueden reducirse a un mínimo si la potencial usuaria no presente factores de riesgo (1)(5).Categoría Condición 4• Embarazo. • Inserción posparto con sepsis puerperal. • Inserción posaborto inmediatamente después del aborto séptico. • Sangrado vaginal de etiología desconocida (sospecha de una condición grave) antes de la evaluación (inicio). • Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles persistentemente elevados de βhCG o enfermedad maligna. • Cáncer cervical (inicio) • Cáncer de mama actual. • Cáncer de endometrio (inicio). • Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad uterina. • Anomalías anatómicas – cavida uterina distorsionada (cualquier anomalía, congénita o adquirida, que distorsione la cavidad uterina de manera tal que sea incompatible con la inserción de un DIU). • Enfermedad pélvica inflamatoria actual (inicio). • Cervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea (inicio). • Tuberculosis pélvica (inicio). ### Page 100 100NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3• Inserción entre 48 hrs. y 4 semanas posparto. • TVP/EP aguda. • Cardiopatía isquémica (enfermedad actual o historia) (continuación). • Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolipidos positivos o valor desconocido. • Migraña con aura a cualquier edad (continuación).3• Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles reducidos o indetectables de βhCG. • Cáncer de mama pasado y sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años. • Cáncer de ovario (inicio). • Mayor riesgo de ITS (inicio). • Enfermedad clínica por VIH severa o avanzada (categorías 3 y 4 de la OMS) (inicio). • Tuberculosis pélvica (continuación). • Cirrosis grave descompensada (continuación). • Tumores del hígado benignos – adenoma hepatocelular. • Tumores del hígado maligno (hepatoma). • Terapia antirretroviral con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRNs) (abacavir, tenofovir, zidovudina, lamivudina, didanosina, emtricitabina, estavudina (inicio). • Terapia antirretroviral con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRNNs) (efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirine (inicio). • Terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir (atazanavir reforzado con ritonavir, lopinavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, ritonavir (inicio). • Inhibidores de la integrasa (raltegravir) (inicio).2• Desde la menarquia a los 20 años. • Nulípara. • Antes de 48 hrs posparto en mujeres con lactancia materna. • Posaborto del segundo trimestre. • Dislipidemias conocidas sin otros factores de riesgo cardiovascular. • Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión). • Historia de hipertensión, cuando No se puede evaluar la presión arterial (incluida la hipertensión durante el embarazo). • Niveles elevados de presión arterial (bien medidos) sistólica ≥ 160 o diastólica ≥ 100 mmHg. • Enfermedad vascular. • Historia de TVP o EP. • TVP/EP y recibe terapia anticoagulante. • Cirugía mayor con inmovilización prologada. • Mutaciones trombogénicas (por ejemplo factor V de Leiden, mutación de protrombina, deficiencia de proteína S, proteína C y antitrombina). • Cardiopatía isquémica, enfermedad actual o historia (inicio). • Accidente cerebrovascular. • Hiperlipemias conocidas. • Valvulopatía cardiaca con complicaciones (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda). • Lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia severa. • Lupus eritematoso con terapia inmunosupresora. • Migraña sin aura a cualquier edad. • Migraña con aura a cualquier edad (inicio). • Sangrado abundante o prolongado, incluye patrones regulares e irregulares (continuación). ### Page 101 101NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2• Sangrado vaginal de etilogía desconocida (sospecha de condición grave), antes de la evaluación (continuación). • Neoplasia intraepitelial cervical en espera de tratamiento. • Cáncer cervical en espera de tratamiento (continuación). • Nódulo mamario sin diagnóstico. • Cáncer de endometrio (continuación). • Anomalías anatómicas incluidas estenosis cervical o laceraciones. • Enfermedad pélvica inflamatoria sin embarazo posterior. • Enfermedad pélvica actual (continuación). • Diabetes no vascular insulino dependiente. • Diabetes no vascular no insulino dependiente. • Diabetes con nefropatía/retinopatía/neuropatía. • Diabetes con otra enfermedad vascular. • Diabetes por más de 20 años. • Enfermedad de la vesícula sintomática tratada con colecistectomía. • Enfermedad de la vesícula sintomática tratada médicamente. • Enfermedad de la vesícula sintomática actual. • Historia de colelitiasis relacionada con el uso previo de anticonceptivos orales. • Tumores del hígado benigno: hiperplasia nodular focal. • Cervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea (continuación). • Otras ITS menos VIH y hepatitis. • Vaginitis (incluido tricomonas vaginalis y vaginosis bacteriana). • Mayor riesgo de ITS (continuación). • Alto riesgo de VIH. • Enfermedad clínica por VIH leve o asintomática (categorías 1 y 2 de la OMS). • Enfermedad clínica por VIH severa o avanzada (categorías 3 y 4 de la OMS) (continuación). • Terapia antirretroviral con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRN) (abacavir, tenofovir, zidovudina, lamivudina, didanosina, emtricitabina, estavudina (continuación). • Terapia antirretroviral con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRNN) (efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirine (continuación). • Terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir (atazanavir reforzado con ritonavir, lopinavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, ritonavir (continuación). • Inhibidores de la integrasa (raltegravir) (continuación).1 • Cualquier condición no incluida en las categorías anteriores.4.1.3. DIU, ITS y VIHLos dispositivos intrauterinos no protegen de las infecciones transmisibles por vía sexual (ITS), in- cluyendo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por esto, si hay riesgo de infección, el uso correcto y consistente de condones debe recomendarse a todas las mujeres y pa- rejas que elijan un DIU para evitar el embarazo y aplicar los criterios médicos de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud para la evaluación de la mujer antes de la inserción del DIU (1)(5) (292). Hay evidencia limitada que demuestra que no hay aumento en el riesgo de complicaciones generales o complicaciones relacionadas con la infección cuando se comparan las mujeres VIH po- sitivas con las mujeres no infectadas (293). El uso del DIU no afecta de manera adversa la progresión de la infección por VIH en comparación con el uso de anticonceptivos hormonales en mujeres VIH positivas ni se asocia con un mayor riesgo de transmisión a las parejas sexuales y puede usarse en estos casos y en los de SIDA que estén clínicamente bien en terapia antiretroviral (1) (5). ### Page 102 102NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD4.1.4. Aspectos relacionados con los servicios Evaluación de las potenciales usuariasLa adecuada evaluación de las potenciales usuarias es un elemento esencial para el uso correcto de un DIU. • Es importante evaluar factores de riesgo de ITS y VIH. Por ello, la entrevista se debe realizar en un ambiente cálido, acogedor y privado, asegurando confidencialidad. • La anamnesis debe incluir la historia ginecológica y obstétrica; antecedente de ITS, incluyendo VIH, y de proceso inflamatorio pélvico (PIP); y enfermedades sistémicas como anemia, valvu- lopatía cardíaca o inmunodepresión así como la evaluación de un posible embarazo en curso. • El examen ginecológico debe evaluar cuidadosamente la normalidad del útero (examen pélvi- co bimanual, visualización del cuello uterino con espéculo) y la presencia de signos de infec- ción ginecológica o de embarazo. • En presencia de infección ginecológica (cervicitis purulenta, o infección por clamidia o gono- rrea) no debe insertarse un DIU y esta debe tratarse previo a la inserción. En caso de un proceso inflamatorio pelviano (PIP), se debe postergar la inserción por tres meses después de un tra- tamiento adecuado. • No se requieren exámenes de laboratorio de rutina. Debe realizarse un frotis de Papanicolaou o tests para descartar ITS si la anamnesis o el examen físico generan dudas sobre la presencia de cáncer o infecciones.Orientación y consejería Antes de la inserción• Todas las potenciales usuarias de DIU deben recibir orientación apropiada para escoger y uti- lizar el método. • Deben conocer el tipo de DIU que se va a insertar (se debe mostrar). Deben ser informadas de su eficacia, los beneficios y efectos adversos asociados al uso, la posibilidad de experimentar sangrados excesivos y prolongados en los primeros meses, la posibilidad de una expulsión en las primeras semanas y los signos de una eventual infección pélvica. • Se deben aclarar dudas y mitos comunes con respecto a los DIU: que producen cáncer, que el “óxido” que desprende la T-Cu perjudica la salud, o que pueden migrar a otras partes del cuerpo. • Si la mujer va a usar un DIU-LNG, es necesario informar sobre los cambios en los sangrados uterinos ya que después de algunos meses de uso las usuarias presentan amenorrea o hipome- norrea, y sobre los posibles efectos hormonales sistémicos.Después de la inserción• Explicar a la mujer que el DIU puede ser expulsado espontáneamente durante las primeras 6 semanas después de su inserción o durante una menstruación; que puede ser total o parcial y puede acompañarse de contracciones y dolor o ser silenciosa y que está expuesta al riesgo de embarazo si no percibe la expulsión o si esta no es detectada en el examen. • Puede enseñarse a la usuaria como detectar las guías (colas) del dispositivo en la vagina, para minimizar la probabilidad de una expulsión inadvertida. Las guías pueden ser revisadas des- pués de cada menstruación, y en cualquier momento del ciclo en que la usuaria sienta cólicos inusuales. Se recomienda utilizar un DIU de muestra y permitir que la mujer practique para que ### Page 103 103NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADaprenda como se sienten las guías y la parte inferior del dispositivo. Algunas mujeres pueden rechazar este procedimiento de auto-examen y requerir seguimiento más frecuente. • Recomendar a la mujer que acuda lo antes posible a su centro de salud en cualquiera de las si- guientes situaciones: si no logra palpar las guías; si palpa la parte dura del dispositivo; si expul- sa el dispositivo; si no llega la menstruación en una usuaria de T de Cu. En estos casos, mientras se determina si el DIU está in situ, debe recomendarse el uso de otro método anticonceptivo no hormonal, como el condón masculino. • Recomendar a la mujer que acuda inmediatamente a su centro de salud si tiene cualquiera de los siguientes signos o síntomas de alarma, que pueden indicar una complicación seria, lo que es muy poco frecuente: fiebre o calofríos, dolor o sensibilidad pélvica, flujo vaginal purulento o sangrado vaginal anormal excesivo. • Si la mujer presenta dolor después de la inserción, se puede recomendar el uso de analgésicos no esteroidales como ibuprofeno o paracetamol, advirtiendo que debe consultar si el dolor es severo y dura más de 24 horas. • Debe destacarse la importancia de las visitas de seguimiento. • Debe aprovecharse esta oportunidad para ofrecerle a la mujer otros servicios de salud sexual y reproductiva.Elección del DIULa T con Cobre 380 A es el DIU de elección en la mayoría de los casos, por ser el de mayor eficacia y mayor duración, siendo además su costo más bajo que el de otros dispositivos. Deben utilizarse solamente DIU pre-esterilizados y en empaque individual. Cuando una mujer ha presentado proble- mas de sangrado con los DIU con cobre, puede considerarse el uso de un dispositivo intrauterino con levonorgestrel.Inserción de un DIUMomento de la inserción• Un DIU puede insertarse en cualquier día del ciclo menstrual, si la mujer está usando otro mé- todo anticonceptivo eficaz o si hay seguridad razonable de que no está embarazada, no siendo necesario indicar protección anticonceptiva adicional (255). Las ventajas de insertarlo durante la menstruación son: la menor probabilidad de insertar el DIU en un útero grávido; la inserción puede resultar más fácil y menos dolorosa; y el sangrado relacionado con la inserción causará menos ansiedad. • Los DIU con cobre pueden insertarse a partir de las 4 - 6 semanas posparto (vaginal o cesárea), como también durante los primeros seis meses posparto en mujeres en amenorrea de lactan- cia. Estas inserciones son muy bien toleradas y las tasas de continuidad al final del primer año son más altas que las de inserciones hechas durante la menstruación (1)(3)(5)(118)(294). Un DIU puede insertarse también dentro de las 48 horas siguientes a un parto o cesárea o inme- diatamente después de un aborto no séptico, pero sólo por personal especialmente entrenado en las técnicas específicas ya que hay más riesgos. La tasa de expulsión es menor cuando la inserción se realiza inmediatamente posterior a la expulsión de la placenta (1)(3)(5)(295)(296). • Un DIU con cobre puede insertarse hasta cinco días después de una relación sexual no protegi- da, como anticoncepción de emergencia. ### Page 104 104NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADPrincipios para la inserción segura y efectiva de un DIULa técnica de inserción presenta algunas diferencias entre la T-Cu y el DIU-LNG y se deben seguir cuidadosamente las instrucciones de los fabricantes. En la inserción de un DIU, deben efectuarse los siguientes pasos: • Explicar a la mujer cada etapa que se va a realizar y las molestias que puede presentar y mos- trarle el DIU que va a usar. • Realizar tacto vaginal bimanual: determinar el tamaño, forma, posición y movilidad del útero; para identificar cualquier masa anexial; y para descartar cualquier signo de embarazo o de infección pélvica.Verificar que todo el equipo esté estéril y mantener la asepsia quirúrgica en todo el procedimiento. • Cargar el DIU en el tubo insertador sin sacarlo del envoltorio para disminuir la probabilidad de contaminarlo aunque, si esto resulta difícil, también puede hacerse utilizando guantes este- rilizados. Este procedimiento debe ser aprendido por todo el personal de salud que coloque DIU. Mantener el DIU en todo momento libre de la contaminación ambiental o de las paredes vaginales. • Seguir cuidadosamente las instrucciones para la inserción propias de cada DIU ya que diferen- tes dispositivos requieren aspectos técnicos específicos. • Realizar todas las etapas del procedimiento en forma lenta y suave, asegurándose de que la mujer está cómoda y lo más relajada posible y explicándole lo que se está haciendo. • Examinar el cuello con espéculo, y limpiar el cérvix y canal vaginal. • Realizar histerometría previa para confirmar la dirección y posición del canal cervical y medir el útero. El histerómetro debe estar y mantenerse rigurosamente estéril. • En general, se recomienda pinzar el cuello uterino con una pinza Pozzi para fijar la posición del útero. Pinzar el cuello es especialmente necesario en algunos casos, como retroversión o anteversión uterina exagerada, condiciones en que se deben extremar los cuidados al hacer la inserción. • No usar fuerza para introducir el histerómetro o el tubo insertador del DIU sino “negociar” con el cuello el paso del instrumento. Si hay alguna obstrucción a nivel del orificio cervical interno, un leve movimiento o tracción hacia fuera con la pinza puede facilitar la inserción. Se reco- mienda no realizar la inserción si no se puede introducir el histerómetro o si la histerometría total es de menos de 6 cm o de más de 9 cm ya que esto último puede ser signo de perforación. En estas situaciones, puede ser necesario postergar la inserción hasta hacer una evaluación precisa del tamaño uterino o consultar con alguien más capacitado si tienen dudas. Debe re- comendarse el uso de otro método anticonceptivo en el intervalo requerido para la evaluación o como alternativa al DIU. • Cortar las guías a más o menos 3 cm del orificio externo del cuello. • Dejar a la mujer unos minutos en la camilla, hasta que se sienta bien para levantarse. Ayudarla a bajar. • No se recomienda el uso de antibióticos en forma preventiva, salvo en lugares donde la inci- dencia de ITS es alta y no puede hacerse el diagnóstico en forma adecuada o cuando hay que prevenir la endocarditis bacteriana subaguda en caso de algunas valvulopatías cardíacas. ### Page 105 105NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEquipo para la inserciónSe requiere: DIU esterilizado; guantes estériles; espéculo bivalvo; pinza Bosseman; tórulas de al- godón y aplicadores esterilizados; antiséptico no irritante de la mucosa; pinza Pozzi; histerómetro; tijeras Mayo; recipiente para material desechable, recipiente para instrumental usado; cloro y solu- ciones esterilizantes.Perforación uterinaCon los actuales dispositivos en forma de T y la técnica de inserción que se utiliza, el riesgo de perforación uterina es muy bajo, menor de 1 por 1.000 inserciones. La perforación generalmente se produce en el momento de la inserción y se asocia a dolor o sangrado, o puede cursar en forma asintomática. Hay mayor riesgo de perforación en los casos de inserción posparto inmediato, en la inserción durante el puerperio, en úteros con cicatrices corporales y en úteros en retroverso-flexión severa. La perforación puede ser total o parcial, en la que parte del DIU está en el útero y parte fuera de éste. La experiencia de quien hace la inserción es un factor muy importante para evitar perfora- ciones, lo que hace imprescindible la capacitación y la práctica supervisada. Se debe sospechar perforación uterina durante la inserción cuando la histerometría es mayor de 9 centímetros (posible perforación con el histerómetro) o la inserción del DIU es difícil. Si se sospe- cha, debe interrumpirse el procedimiento de inmediato, retirar el DIU (si ya se ha insertado) y dejar a la mujer en reposo absoluto semisentada controlando signos vitales con frecuencia, hasta que se mantengan estables. La observación debe prolongarse por 2 a 6 horas, de acuerdo a la evolución. Si aparece alteración de los signos vitales, hemorragia, dolor intenso o signos peritoneales, la mujer debe ser enviada de inmediato a un servicio de urgencia.Seguimiento y manejo de las complicaciones• Si no hay problemas, los controles se programan un mes y tres meses después de la inserción y luego anualmente. Los controles están destinados a evaluar los posibles problemas que pre- sente la mujer, a verificar si el DIU está en su sitio y a revisar el riesgo o la presencia de infec- ciones del tracto genital. • Si la mujer consulta por dolor, se pueden usar analgésicos no esteroidales como ibuprofeno, paracetamol o naproxeno. • Si consulta por sangrados excesivos o prolongados, se debe descartar patología intercurrente y tratarla según el diagnóstico. En ausencia de patología pueden usarse analgésicos no este- roidales o ácido tranexámico (hemostático), agregando hierro si hay riesgo de anemia. Si el sangrado continúa o es inaceptable para la mujer, se debe retirar el DIU. • Si se presenta un proceso inflamatorio pelviano, se debe tratar con los antibióticos adecuados, sin que sea necesario retirar el DIU. Si la mujer solicita el retiro, se debe hacer después de al menos dos días de haber iniciado la terapia antibiótica. Si la infección no cede es conveniente retirar el DIU y continuar el tratamiento con otro esquema antibiótico, monitoreando cuida- dosamente la evolución. • Con frecuencia, el no detectar las guías del DIU es la primera indicación de: a) ascenso de las guías (como puede ocurrir en el caso embarazo); b) expulsión del DIU; c) perforación. Si las guías del DIU se han extraviado, se deben seguir los siguientes pasos:− Primero descartar la posibilidad de embarazo por historia, tacto ginecológico bimanual o hacer βhCG o ultrasonaografía si el embarazo es temprano. ### Page 106 106NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD− Descartado el embarazo, explorar el canal cervical con una pinza fina de Bosseman. Si no se pueden localizar las guías en el canal cervical, utilizar un instrumento apropiado (por ejemplo crochet o hélix) para extraerlos de la cavidad uterina.− Si no se pueden extraer, puede utilizar la ultrasonografía, una radiografía abdominal an- teroposterior o la exploración con un histerómetro para determinar si el DIU todavía está en el útero. Si no se localiza el DIU dentro del útero, se debe determinar si ha ocurrido una perforación. Si el DIU no se localiza en el abdomen, puede descartarse la perforación, y se puede tener la certeza que el DIU ha sido expulsado. • Si la mujer se embaraza durante el uso de un DIU, se debe descartar un embarazo ectópico. Si las guías del DIU están visibles, se debe retirar, previo consentimiento informado de la usuaria y sin necesidad de ultrasonografía, para tratar de evitar complicaciones posteriores como in- fección, aborto o parto prematuro, y recomendar a la mujer que consulte en caso de sangrado importante, fiebre o dolor. Si las guías no están visibles, es conveniente hacer una ultrasono- grafía para verificar si el DIU ha sido expulsado o está distópico. Si el DIU está en la cavidad uterina, es particularmente importante informar a la mujer de los signos de infección o aborto y de la necesidad de consultar de inmediato cuando éstos se presenten. • Cuando la perforación se detecta en un control, se debe derivar para intentar el retiro el DIU. Cuando las guías no están accesibles, esto puede requerir histeroscopía, laparoscopía o laparo- tomía por médico entrenado en estos procedimientos. Un DIU intraperitoneal puede provocar adherencias peritoneales que pueden evitarse con el retiro oportuno; sin embargo, si ya están presentes, el retiro puede ser muy difícil. Se debe evaluar la factibilidad del retiro en esto casos ya que la cirugía extensa puede poner a la mujer en más riesgo que dejar el DIU donde está.Retiro del dispositivo intrauterinoUn DIU puede retirarse en cualquier etapa del ciclo menstrual, usando una técnica aséptica. Es im- portante descartar también infecciones genitales, que es necesario tratar antes de la extracción. El DIU se debe retirar: • Cuando la mujer así lo solicita, por las razones que ella estime conveniente. Es importante in- dagar la razón ya que a veces hay mitos o temores infundados que pueden resolverse con una orientación adecuada. • Por razones médicas de retiro, las que incluyen: embarazo; infección pélvica que no responde al tratamiento antibiótico; perforación uterina; cáncer de endometrio (una vez iniciado el tra- tamiento para evitar un embarazo en el intervalo); expulsión parcial; y sangrados excesivos que ponen en riesgo la salud de la mujer. • Un año después de la menopausia la T con Cobre, la T con levonorgestrel puede seguir usán- dose como adyuvante de una terapia de reposición estrogénica hasta agotar su período de eficacia sobre el control del endometrio cuando habría que cambiarla por otra igual • Cuando expira su eficacia como anticonceptivo, si la mujer no lo solicita antes, siendo la T con Cobre 380A efectiva por más de 10 años y la T con Levonorgestrel por 5 años. Como el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos se asocia con la inserción, los DIU no deben cambiarse a intervalos más cortos que el de su vida útil. • No es necesario un intervalo de descanso entre un DIU y el siguiente, si la evaluación muestra que la mujer no tiene factores de riesgo que hagan inadecuado continuar el uso del método. Se puede realizar el procedimiento de extracción e inserción en la misma consulta. ### Page 107 107NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCapacitación de las y los profesionales de salud• Los DIU pueden ser insertados por médicos y matronas/es capacitados/as. • La prevención de los riesgos asociados al uso de DIU requiere de inserciones técnicamente correctas, en condiciones asépticas, en mujeres sin factores de riesgo. Por esto, la capacitación debe incluir los procedimientos de inserción (que son diferentes para los diferentes tipos de DIU), los criterios médicos para la evaluación de las potenciales usuarias, los elementos que se deben incluir en la orientación y consejería, y otros elementos de calidad de atención relevan- tes al uso de anticoncepción en general. • La técnica de inserción requiere de práctica supervisada y las/los nuevas/os profesionales solo pueden realizar inserciones sin supervisión cuando quien esté a cargo de la capacitación con- sidere que están suficientemente preparadas/os.4.2. Métodos anticonceptivos de barreraLa salud sexual y reproductiva implica que hombres y mujeres puedan disfrutar su vida sexual sin tener riesgo de embarazos no planificados o de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que provoca el síndrome de inmunodefieciencia adquirida (SIDA). Los métodos de barrera pueden ayudar a prevenir estas consecuencias negativas de la vida sexual cuando se usan en forma correcta y consistente (297). Esta protección es mayor con el uso del condón masculino, único método anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector en la adquisición del VIH a través de la actividad sexual y otras ITS (298); y que tiene además la mayor eficacia anticonceptiva entre los métodos de barrera (1)(5)(299). La prevalencia de uso de los métodos de barrera a nivel mundial es baja, excepto el uso de condón masculino, que ha mostrado un aumento en las últimas décadas, especialmente en países desarro- llados. Esto se podría explicar por el esfuerzo en promover el uso de los condones para prevenir el VIH/SIDA, como método destinado a ofrecer protección contra otras ITS y embarazo o como método adicional para las parejas que usan otro anticonceptivo, pero que desean protegerse del riesgo de infección. Con la introducción de los métodos anticonceptivos hormonales y los dispositivos intrauterinos en la década del sesenta en adelante, el uso de los métodos de barrera disminuyó. Un 0,2% y un 7,6% aproximadamente de las mujeres de 15 a 49 años casadas o en unión en el mundo, usan métodos anticonceptivos de barrera y condones masculinos, respectivamente (300). Para el año 2013, el sis- tema público de salud registró 63.521 personas bajo control que usan condón como método de regulación de la fertilidad. Esto representa el 5% del total de la población bajo control.Métodos de barrera• Métodos masculinos: Condón de látex; Condones sin látex. • Métodos femeninos: Diafragma; Condón de poliuretano, Condón de polímero de nitrilo, Condón de resina sintética de polietileno; y Espermicidas.Eficacia anticonceptivaLa eficacia de un método anticonceptivo puede evaluarse con su uso perfecto y con su uso habitual. La diferencia entre eficacia durante uso perfecto y la eficacia de uso habitual es particularmente im- ### Page 108 108NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADportante en el caso de los métodos de barrera, ya que todos ellos dependen del usuario o la usuaria y el efecto anticonceptivo depende en gran medida de su uso correcto en todos los actos sexuales. La eficacia de los métodos de barrera es variable, tanto por las características propias de cada método como por la forma de uso y, en general, es más baja que la de otros anticonceptivos como los méto- dos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la esterilización quirúrgica (1) (5). Sin embargo, la eficacia puede ser elevada, especialmente en el caso del condón masculino de lá- tex usado en forma correcta y consistente. Cuando se usa así, la tasa de embarazo es baja con una cifra de 2 embarazos por 100 mujeres durante el primer año de uso. La tasa de embarazo en el uso habitual es de 15 embarazos por 100 mujeres en el primer año. Existen pocos estudios que hayan evaluado la eficacia anticonceptiva de los condones sin látex. Una revisión reciente mostró una tasa de embarazo mayor (4.8 para el uso habitual del condón sin látex) o similar con el uso de condones sin látex que con látex (301)(302). La eficacia del condón femenino es más baja que la del condón masculino, aunque en términos comparativos, un estudio afirma que el test de fuga de agua demostró una mayor impermeabilidad del condón femenino que el condón masculino (303), así como también una mayor resistencia a condiciones de luz, temperatura y humedad. Otro estudio realizado en Brasil, mostró que al analizar la presencia de semen mediante métodos químicos, el condón femenino es más impermeable que el condón masculino (304) (305). La tasa de embarazo es de 5 por 100 mujeres en el primer año de uso correcto y sistemático y se eleva a 21 embarazos por 100 años-mujer durante el uso típico (5). El condón femenino ha demostrado mayor falla por deslizamiento que el condón masculino (307). La tasa de falla del diafragma con espermicida cuando el uso es perfecto es de 6 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso pero en uso típico la tasa es de 16 embarazos por 100 años-mujer. Los espermicidas usados solos están entre los métodos anticonceptivos menos eficaces, siendo la tasa de embarazos de 18 por 100 mujeres en el primer año de uso correcto y 29 por 100 mujeres en el primer año de uso típico. Además del uso correcto, la calidad del producto influye en la eficacia. Por esto, se recomienda usar sólo aquellos elaborados de acuerdo a los estándares de calidad inter- nacionales y que han sido almacenados y distribuidos adecuadamente. Es importante que el perso- nal de salud proponga mejores alternativas que los espermicidas solos para quienes desean méto- dos eficaces. Las mujeres con un alto riesgo de exposición al VIH no deben utilizar espermicidas que contengan nonoxinol-9 ya que el uso prolongado de este compuesto puede aumentar el riesgo de adquirir el VIH. Tampoco se recomienda su uso asociado a condón, diafragma y capuchon cervical.Mecanismo de acciónLos anticonceptivos de barrera son métodos que evitan el embarazo impidiendo que los espermato- zoides del eyaculado penetren al tracto genital femenino, o destruyendo o inactivando los esperma- tozoides. Los métodos de barrera pueden ser usados por hombres y mujeres y actuar como barrera física, tales como el condón masculino y femenino y el diafragma, o como barrera química en el caso de los espermicidas.Efectos adversosNo se han descrito efectos adversos sistémicos sobre la salud de las personas que usan métodos de barrera. El efecto adverso más frecuente que se puede presentar con el uso del condón de látex es la alergia al látex o al espermicida que recubre el condón. El uso de diafragma puede ocasionar alergia al látex y/o al espermicida, dolor en la vejiga y recto, infección urinaria, secreción vaginal inusual, ### Page 109 109NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADirritación cervical y/o vaginal y, rara vez, lesión vaginal. Los espermicidas pueden causar reacción alérgica, infecciones vaginales por hongos e irritación cervical y/o vaginal. El uso repetido y en do- sis elevadas de nonoxinol–9 puede causar irritación o abrasión vaginal y cervical, la cual pueden aumentar el riesgo de adquirir el VIH. También puede ocasionar un aumento en la descamación (o desprendimiento) viral y la transmisión del VIH a parejas sexuales no infectadas(1).Criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud Categoría Condición 4 • Alto riesgo de VIH (solo para diafragma y espermicidas)3• Enfermedad clínica por VIH leve o asintomática (categorías 1 y 2 de la OMS) (diafragma y espermicida) • Enfermedad clínica por VIH severa o avanzada (categorías 3 y 4 de la OMS) (diafragma y espermicida) • Historia de síndrome de shock séptico (espermicida) • Terapia antirretroviral con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) (abacavir, tenofovir, zidovudina, lamivudina, didanosine, emtricitabine, estavudina (diafragma y espermicida) • Terapia antirretroviral con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) (efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpvirine (diafragma y espermicida) • Terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir (atazanavir reforzado con ritonavir, lopinavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, ritonavir (diafragma y espermicida) • Inhibidores de la integrasa (raltegravir) (diafragma y espermicida) • Alergia al latex (condones masculinos y espermicidas)2• Multípara • Valvulopatía cardíaca con complicaciones (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda) por el riesgo de infección urinaria que podría ser fuente de infección valvular (espermicida) • Cáncer cervical en espera de tratamiento (diafragma) • Infección del tracto urinario1 • Cualquier condición no incluida en las categorías anteriores Recomendación sobre el uso de los métodos de barrera: La OMS no recomienda el uso de métodos de barrera cuando una mujer tiene una o más patologías severas en las que un nuevo embarazo pueda exponer su salud a un riesgo inaceptable, dado el elevado rango de las tasas de embarazo en quienes no los usan en forma correcta y consistente (1)(5).4.2.1. Condón masculinoEl condón masculino es el único método anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector contra el contagio por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a través de la actividad sexual y tiene la mayor eficacia anticonceptiva entre los métodos de barrera. Es el método de elección para la prevención del VIH e ITS ofreciendo “doble protección” por su eficacia anticonceptiva. También se puede usar como “doble método” en apoyo a otro método anticonceptivo hormonal o no hormonal. Sin embargo, su uso es aún limitado por factores de género (requiere de la participación masculina), socioculturales y económicos, y por características propias del método. ### Page 110 110NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADDescripciónCondón masculino de látexEl condón masculino es una funda o cubierta delgada que se coloca en el pene erecto antes de la penetración. La mayoría de los condones están hechos de un látex delgado y existen en diferentes tamaños, grosores, formas, colores, sabores y texturas. Generalmente están revestidos con un lubri- cante y algunos con espermicida (por lo general nonoxinol-9). Para la prevención del VIH, se indica condones con lubricantes en base a agua o silicona y no deben usarse los que tienen nonoxinol-9 porque aumenta el riesgo de transmisión.Condones masculinos sin látexPor algunas limitaciones que tiene el condón de látex y la necesidad de contar con más opciones para la prevención de embarazos e ITS, incluyendo el VIH, se desarrollaron al inicio de la década de los noventa, condones masculinos sin látex, elaborados con poliuretano o elastómeros sintéticos. Estos ofrecen una alternativa a aquellas personas o parejas que tienen alergia o mayor sensibilidad al látex, que encuentran que los condones de látex disminuyen la sensibilidad o el placer durante la relación sexual o para cualquier persona que quiera probar formas diferentes de condones (302) (306). El condón masculino de poliisopreno es el producto más reciente desarrollado como alternativa al condón de látex. El poliisopreno es una versión sintética del látex, al cual se le retiran los alerge- nos, pero conserva la mayoría de sus otras propiedades. El condón masculino de poliuretano puede transmitir el calor corporal, no causa alergia, no se daña con los lubricantes oleosos, es más resis- tente y es menos susceptible a deteriorarse durante su almacenamiento.Efectos beneficiososAdemás de prevenir embarazos, los condones masculinos de látex, usados en forma correcta y con- sistente, son el método más efectivo para prevenir el VIH y algunas ITS, en parejas sexualmente activas (298)(309). Además, posibilita la participación activa del hombre en la regulación de la fe- cundidad y la protección de la salud sexual y reproductiva en la pareja. Son fácilmente accesibles, se pueden obtener en forma anónima y ser usados sin haberlo planeado con gran anticipación. En estudios realizados con parejas discordantes respecto al virus de inmunodeficiencia humano, o sea, en parejas en que uno de los dos vivía con el VIH y el otro no, se encontraron tasas de infección menores al 1% por año entre los usuarios consistentes de condones (311), o ninguna infección a los 20 meses de seguimiento promedio (312). El condón masculino ofrece una mayor protección contra las ITS que se transmiten por secreciones, como gonorrea, clamidia y tricomonas; y una menor protección contra las ITS que producen ulcera- ción genital, como el chancroide, el herpes simple (VHS), el virus papiloma humano (VPH) y la sífilis porque las lesiones pueden estar ubicadas en zonas no cubiertas por el condón (298). Además, las personas infectadas por ITS tienen una probabilidad de por lo menos dos a cinco veces mayor de contraer el VIH, si están expuestas al virus por contacto sexual, que las personas que no están infec- tadas. Asimismo, una persona infectada tanto por el VIH como por otra ITS, tiene mayor probabilidad de transmitir el VIH a otras personas a través del contacto sexual que las personas que están solo infectadas por el VIH (313)(314). La prevención de las infecciones de transmisión sexual disminuye el riesgo de infertilidad principal- mente en mujeres, y de embarazo ectópico, morbi mortalidad materna y neonatal y cáncer cervi- couterino (299). ### Page 111 111NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos colateralesAlgunas parejas presentan dispareunia por falta de lubricación durante el coito con condón. La queja más frecuente entre los usuarios del condón de látex es la disminución de la sensibilidad. Algunos hombres comentan que no disfrutan del acto sexual y, en algunos casos puede interferir con la erec- ción. Estos efectos no deseados se pueden evitar o reducir incorporando la inserción del condón al juego erótico.Uso del condón masculino• Se usa en el momento del acto sexual, lo que requiere que las parejas consideren el uso de condones con anticipación, los tengan disponibles y recuerden insertarlos en el momento es- pecífico. • Su eficacia para impedir embarazos e infecciones depende del uso correcto en cada acto se- xual. • Como su uso depende en gran medida de factores conductuales, las/los profesionales de salud deben conocer bien la forma correcta de usarlos, la información que es necesario entregar a las y los potenciales usuarias/os y los contenidos de una orientación que apoye el uso consis- tente y correcto. • Es un método local que no presenta riesgos para la salud de las personas pero no se debe usar cuando hay alergia al látex (Categoría 3 de los criterios de elegibilidad de la OMS). • Su uso se debe considerar cuidadosamente cuando el embarazo es inaceptable o representa un riesgo para la salud de la mujer, ya que los condones son menos efectivos que otros anti- conceptivos. • El uso de condones debe ser considerado en ciertas etapas de la vida reproductiva, como la adolescencia, la lactancia y la perimenopausia; cuando hay restricciones o temor para el uso de otros anticonceptivos; durante el uso de abstinencia periódica o cuando es necesaria la abstinencia por el tratamiento de algunas infecciones o cirugía; y cuando las mujeres sufren de ciertas condiciones de salud que impiden el uso de otros métodos anticonceptivos. También cuando la mujer ha discontinuado o debe discontinuar su método habitual o cuando desea iniciar un cierto método fuera del plazo requerido. • La pareja debe estar de acuerdo para usarlos por lo que su uso puede verse restringido por factores de género, especialmente cuando es la mujer la interesada y el hombre se resiste a usarlo. • Su uso puede interferir con la espontaneidad o el placer del acto sexual. • Dependen de quien los usa, de modo que no puede ejercerse coerción alguna para imponer su uso. • El acceso a este método es fácil ya que se pueden distribuir en farmacias y locales comerciales, a nivel comunitario, en servicios clínicos, etc. • Se debe recomendar el uso de lubricantes en base a agua o silicona cuando se utilizan condo- nes de látex.Uso de lubricantesEl uso de lubricantes adicionales o también llamados “personales” es muy frecuente en usuarios/ as de condón masculino o femenino, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres y en ### Page 112 112NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADtrabajadores/as sexuales. Varios estudios han mostrado que el uso de lubricantes en base a aceite aumentan las tasas de rotura y de deslizamiento de los condones con látex. La OMS recomienda evitar el uso de lubricantes en base a aceite, que contengan altos niveles de ácido glicólico y com- ponentes poli cuaternarios (297).Orientación y consejeríaEl uso adecuado de los condones requiere información, motivación, fácil acceso al método y, con frecuencia, acuerdo, negociación y comunicación en la pareja. Por eso: • Se debe entregar información sobre su efectividad y la protección que ofrecen contra ITS y VIH. Debe recomendarse aun si se está usando otro método anticonceptivo. • Se debe explicar claramente la importancia de usarlos correcta y consistentemente, descri- biendo y demostrando la forma en que se usan, ya que las personas que los emplean por pri- mera vez no están familiarizadas con los procedimientos de colocación y retiro, o desconocen el riesgo asociado a cualquier contacto entre el semen y los genitales femeninos. Se reco- mienda mostrar cómo se coloca, retira y desecha un condón, utilizando un apoyo visual o un modelo anatómico. Se ha demostrado que existe mayor riesgo de rotura o deslizamiento en los usuarios que los usan en forma incorrecta. • El uso de un condón debe ser negociado con anticipación y ambos tienen que estar de acuerdo y saber cómo se usan. Por eso es deseable que ambos miembros de la pareja estén presentes en la sesión de información y orientación. • La menor eficacia anticonceptiva y la necesidad de protegerse contra las infecciones tienen distinta importancia relativa para cada persona o pareja, por lo que la presentación de los dis- tintos anticonceptivos debe incluir la posibilidad de usar el condón masculino además de un método de alta eficacia (doble protección). • Se debe recomendar el uso de lubricantes en base a agua o silicona cuando se utilizan condo- nes de látex. • Se debe incluir información sobre el uso de la anticoncepción de emergencia para evitar un embarazo en caso de que se produzca un accidente como la rotura o desplazamiento del con- dón, o si no se ha usado el método durante una relación sexual. • Durante el control se debe proveer la cantidad de condones que sirvan para suplir las necesi- dades anticonceptivas durante un mes completo. La indicación actual es entregar 20 condo- nes mensuales para personas que lo utilizan como método de regulación de la fertilidad y 20 condones cuando se entregan para su uso como doble protección. ### Page 113 113NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADInstrucciones para el uso• Utilice condones en todas las relaciones sexuales y uno nuevo para cada coito. • Coloque el condón en el pene erecto antes de la penetración vaginal, anal u oral, para evitar el paso de los espermatozoides presentes en el pre-eyaculado y/o el traspaso de organismos infecciosos entre las parejas sexuales. • Use condones que estén en paquetes sin roturas y con fecha de expiración no mayor a la fecha en que se utilice el condón. • Abra el paquete cuidadosamente en uno de los bordes para no romper el condón. No use tijeras ni objetos corto-punzantes. Las uñas y anillos pueden rasgarlos. • Tome el condón y sin desenrollarlo, colóquelo en la punta del pene erecto. • Apriete la punta del condón para dejarlo sin aire y desenrolle el condón desde el glande hasta la base del pene, cubriéndolo totalmente. • Después de la eyaculación, retire el pene antes de perder por completo la erección. Antes de sacar el pene de la vagina sujete el condón en el borde que está en contacto con la base del pene, para evitar que pueda deslizarse. • Evite quedarse dormido con el pene dentro de la vagina y el condón colocado. • Quite el condón del pene cuando ya lo haya retirado de la vagina, cuidando de no derramar semen en la vagina. • Deseche el condón en la basura, quémelo o entiérrelo. No lo arroje por el inodoro, ya que puede causar problemas en la cañería. No lo deje al alcance los niños. • No use lubricantes elaborados con derivados del petróleo como: vaselina, aceite de cocina, aceite para bebé, lociones para la piel o mantequilla, puesto que estos dañan los condones de látex. • Puede usar lubricantes manufacturados a partir de agua, glicerina y otros productos hechos especialmente para ser usados con condones. También puede usar agua o saliva. • Guarde los condones en un lugar fresco y oscuro. Evite exponerlos al calor, la luz y la humedad, ya que pueden dañarse. • No utilice condones si la envoltura está rota o dañada, la fecha de expiración está vencida, el condón no tiene apariencia uniforme o ha cambiado de color, se siente quebradizo, reseco o muy pegajoso. Adaptado de (316)Manufactura, control de calidad, almacenamiento y distribuciónEn Chile, los condones están sujetos a control sanitario por la Ley Nº 19.497, que introdujo modi- ficaciones al Código Sanitario, el Decreto Supremo Nº 825 del año 1998 del Ministerio de Salud, que aprueba reglamento de control de productos y elementos de uso médico y el Decreto Exento Nº 342 del 12 de mayo de 2004, también del Ministerio de Salud, que en su numeral 1º letra c) in- corpora los condones de látex de caucho al control sanitario. Este sistema de control se refiere a la obligatoriedad de efectuar la verificación de conformidad (o evaluación) a los condones de látex de caucho, según la Norma Nch 2224/1–2224/10, Of. 93, Clase III. Solo podrán ser fabricados, importa- dos, comercializados o ser distribuidos en Chile, si poseen la resolución que aprueba la certificación correspondiente, otorgada por el Instituto de Salud Pública. Las normas internacionales para la fabricación de condones de látex han sido establecidas por tres importantes organizaciones: la Organización Internacional de Normalización, el Comité Europeo de Normalización y la Sociedad Americana de Pruebas y Materiales. Las normas incluyen evaluación del tamaño, resistencia a roturas, ausencia de aberturas, envase y rotulación. Los condones deben ser sometidos a diferentes pruebas tanto en la etapa de fabricación, como en la de transporte y alma- cenamiento. Los condones de látex se deterioran y pierden resistencia cuando son expuestos a la luz ultravioleta, al calor, la humedad y el ozono. La exposición prolongada a estas condiciones, aumenta la posibilidad de que se rompan. Actualmente, para prevenir el deterioro durante el transporte y almacenamiento, se recomienda que el envase sea de papel de aluminio laminado impermeable. ### Page 114 114NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLa Organización Mundial de la Salud, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, la Agencia de Desarrollo Internacional de Estados Unidos y otras organizaciones que compran grandes cantidades de condones, los someten a pruebas para asegurar que estos satisfagan las normas internacionales y lleguen en buenas condiciones a los usuarios (316). Los compradores institucionales públicos o privados y los administradores de programas deberían realizar inspecciones visuales de muestras tomadas al azar en los distintos niveles de la cadena de distribución. También deberían preocuparse de que las condiciones de almacenamiento sean ade- cuadas, que la fecha de expiración no haya vencido (la vigencia actual de los condones de latex es de 5 años, después de su fecha de fabricación) y que el abastecimiento sea continuo y en la cantidad necesaria. Los proveedores y promotores de salud deberían informar a los usuarios acerca de los cuidados y precauciones que deben tener con los condones en la compra, transporte, almacenamiento y uso.4.2.2. Condón femeninoEl condón femenino ofrece una opción más para la prevención del embarazo, y posiblemente de las ITS, particularmente cuando la mujer tiene dificultades para negociar el uso del condón masculino. Aún no existe evidencia que avale su eficacia para la prevención del VIH. La utilización del condón femenino depende de las características del método e influyen factores como las relaciones de gé- nero, el ejercicio del poder, la comunicación y las técnicas de negociación entre las parejas.DescripciónLos condones femeninos de primera generación (CF1) están elaborados con poliuretano, un material delgado, inodoro, hipoalergénico, capaz de conducir el calor y más resistente que el látex natural. Consisten en una funda de poliuretano resistente, delgado y transparente, lubricado con dimeti- cona. La funda mide 17 cm de longitud y 7.8 cm de diámetro y tiene un anillo flexible en cada uno de sus extremos. El anillo en el extremo cerrado o interno es flexible y móvil, y se usa para insertar el condón en la vagina y mantenerlo dentro de ella. El anillo que está en el extremo abierto es fijo y flexible, y queda fuera de la vagina cubriendo parte de los genitales externos. Existen condones femeninos de segunda generación (CF2) que consisten en una funda delgada y suave de nitrilo, lu- bricada con silicona y hay otros nuevos modelos de condones femeninos hechos de látex natural o de poliuretano (315)(317)(318).Efectos beneficiososEn las pruebas de laboratorio, el condón femenino de poliuretano ha demostrado ser impermeable al paso de espermatozoides y de organismos infecciosos, incluyendo el VIH. En los estudios clínicos también ha mostrado su eficacia en prevenir ITS, y el embarazo (298). Aún existen pocos datos de estudios clínicos que avalen eficacia en la protección contra VIH. Esto hace probable que proteja de las ITS y el VIH, si se usa en forma correcta y sistemática, pero aún existen pocos datos de estudios clínicos acerca de su eficacia. El condón femenino presenta algunas ventajas comparativas con res- pecto al condón masculino: puede ser colocado antes de la relación sexual, no se necesita que haya erección del pene, es más resistente que el de látex y se puede usar con lubricantes derivados del petróleo. ### Page 115 115NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos colateralesLos anillos interno y externo pueden ocasionar molestias y dolor durante el coito.Orientación y consejeríaLa orientación a las potenciales usuarias y las situaciones de uso son similares a las del condón mas- culino. En comparación con este tiene algunos inconvenientes: costo más elevado, más difícil acceso y puede haber objeciones de los hombres a usarlo durante el coito.Modo de usoEl condón femenino debe colocarse en la vagina antes de la penetración, para que durante el coito el pene se introduzca dentro de este. Después de la eyaculación, se retira el condón cuidando de no derramar el semen dentro de la vagina. Para eliminarlo, se envuelve en bolsa de polietileno y se deshecha en el basurero o se entierra; también se puede quemar. No se debe dejar al alcance de los niños. La OMS no recomienda, ni promueve la reutilización del condón femenino hasta no contar con mayor información que permita proveer pautas de uso seguro (319)(320).4.2.3 DiafragmaEl diafragma es usado por menos de un 1% de las mujeres casadas en edad reproductiva en el mun- do (321). La baja prevalencia de uso del diafragma se debe a varios factores, incluyendo la dispo- nibilidad limitada, el alto costo inicial, el desconocimiento de las potenciales usuarias acerca de su forma de uso, la necesidad de contar con proveedores/as capacitados/as en la técnica de inserción y remoción del método, las consideraciones prácticas para su uso y la baja efectividad cuando no se usa correcta y consistentemente.DescripciónEl diafragma es una cúpula de látex o plástico rodeada de un borde flexible en forma de anillo. Se in- serta en el fondo de la vagina, de manera de que la cúpula cubra el cuello del útero y el borde se apo- ye en el fondo de saco posterior y detrás del hueso púbico. Si se usa con un espermicida, este debe ser colocado dentro de la cúpula. Hay cuatro modelos diferentes de diafragma: con resorte con arco, con resorte en espiral, con resorte plano y con borde de sello ancho. Los diafragmas se encuentran en tamaños de 50 a 95 mm de diámetro (321). Tambien existe un diafragma llamado SILCS, no regis- trado en Chile, que es de silicona y de un solo tamaño, lo que permite aumentar su acceso, ya que no requiere que un/a proveedor/a de salud realice una evaluación y medición previa de la mujer (322). El uso frecuente y prologado del espermicida Nonoxinol-9 asociado al uso de diafragma puede alte- rar la mucosa vaginal y cervical y aumentar el riesgo de adquirir una ITS y el VIH. Actualmente se conoce la vulnerabilidad que puede presentar el cuello uterino y la pared vaginal en la transmisión de ITS/VIH, especialmente en infecciones por clamidia, gonorrea y el VIH. El diafrag- ma podría ofrecer protección contra algunas ITS bacterianas, (323)(324)(325)(326) pero no ofrece protección contra la transmisión del VIH ni contra otras ITS virales (327)(328). El diafragma con es- permicidas no debe ser usado en mujeres viviendo con VIH o con alto riesgo de adquirir el VIH (1)(5). Las usuarias de diafragma deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual, incluyendo el VIH (298). ### Page 116 116NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADModo de usoLa orientación a las potenciales usuarias y las situaciones de uso son similares a las del condón mas- culino. Las y los proveedora/es de salud deben estar capacitadas/os para medir e indicar el tamaño adecuado de diafragma y determinar si la usuaria cumple con los criterios de elegibilidad para usar el método. El diafragma debe ser insertado antes del coito y usado en todas las relaciones sexuales, colocando el espermicida de modo que cubra el cuello del útero. Después de la eyaculación, debe mantenerse en la vagina por al menos 6 horas y debe retirarse antes de las 24 horas. Puede haber problemas con la técnica para la inserción y remoción del diafragma. El tamaño del diafragma debe ser verificado después de un aborto de segundo trimestre, después de un parto, después de una cirugía pélvica, si la usuaria aumenta o disminuye 5 o más kilos, si el diafragma es cambiado por otro nuevo y anualmente. Cada diafragma dura entre uno y tres años, dependiendo del uso y sus cuidados. Debe ser cambiado si está deteriorado, tiene una perforación o rotura, si presenta mal olor o si está con hongos.4.2.4. EspermicidasLos espermicidas son el método de barrera vaginal más ampliamente usado en el mundo. Las mu- jeres los prefieren porque para su uso no se requiere la intervención de un profesional de salud, ni receta médica, su uso es fácil y a veces se puede aplicar sin que el compañero sexual lo sepa. No producen efectos secundarios sistémicos, y los efectos locales son leves. Sin embargo, son muy poco eficaces para prevenir embarazos y su uso prolongado puede aumentar el riesgo de adquirir el VIH y estudios recientes mostraron que no protegen contra la transmisión de ITS bacterianas como la gonorrea y la clamidia (310)(329)(330).DescripciónLos espermicidas vienen en supositorios, tabletas espumantes, películas, espumas, jaleas o cremas. Contienen dos componentes: un químico que destruye o inactiva los espermatozoides y una base o excipiente que sirve para dispersar el químico en la vagina, cervix y endocervix, de manera de formar una barrera física y química entre el semen y el cuello del útero. Los ingredientes activos de los es- permicidas disponibles en el mercado son el: nonoxinol-9 (N-9), octoxinol-9, cloruro de benzalkonio y menfegol. El ingrediente activo más usado en los productos que se comercializan actualmente, el nonoxinol-9, es un potente surfactante que produce destrucción de la membrana celular de los espermatozoides.Modo de usoLos espermicidas se colocan antes del coito en la parte superior de la vagina, lo más cerca del cuello uterino. Debe utilizarse una nueva dosis en cada relación sexual. Las espumas, jaleas y cremas tienen una acción anticonceptiva inmediata después de insertadas y son eficaces por 8 horas, en cambio las tabletas, supositorios y películas deben insertarse entre 10 a 15 minutos antes de la relación sexual para que se disuelvan en la vagina y son eficaces durante una hora después de aplicados. Se recomienda usar los espermicidas combinados con otro método de barrera, como el condón o el diafragma, por su alta tasa de falla cuando se utilizan solos (310). ### Page 117 117NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD4.3. Método de la amenorrea de lactanciaSe ha llamado método de la amenorrea de lactancia (MELA) al conjunto de condiciones que permi- ten alcanzar un nivel elevado de eficacia anticonceptiva mediante la lactancia exclusiva (331)(332). Estas condiciones son: • Estar en amenorrea de lactancia. • Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta del/la lactante. • Estar en los primeros seis meses después del parto. Cuando no se cumple alguna de estas condiciones, es necesario usar anticoncepción si se quiere evitar el embarazo. MELA sólo puede ser considerado cuando las mujeres han decidido amamantar en forma exclusiva por un tiempo prolongado. Además, para que la lactancia y la amenorrea se pro- longuen, es importante que la mujer amamante con una alta frecuencia durante las 24 horas.Eficacia anticonceptivaCuando se cumplen las condiciones señaladas, la amenorrea de lactancia protege en forma eficaz a las mujeres y la tasa de embarazos en los primeros seis meses posparto es 0.5 por 100 mujeres du- rante el uso correcto y 2 durante el uso típico, lo que es comparable a los métodos anticonceptivos más eficaces (332)(333)(334)(335)(336)(337)(338)(339)(340)(341).Mecanismo de acciónLas mujeres que no lactan presentan una rápida recuperación de la ovulación y de la fertilidad y lo habitual es que la primera ovulación se presente entre las 4 y las 8 semanas posparto. Las mujeres que lactan presentan un período de amenorrea e infertilidad que puede durar desde dos meses a dos o más años. Las bases fisiológicas de la infertilidad asociada a la lactancia (337) son:a. Inhibición de la ovulación y amenorrea: La succión frecuente del pezón ejerce un efecto inhibitorio en la función del hipotálamo y la hipófisis y en la secreción de gonadotropinas (las hormonas que regulan la función ovárica). La mujer no ovula y no tiene menstruaciones (ame- norrea posparto) (334)(340)(342)(343)(345)(346)(348)(349). Hay una clara relación entre la forma en que se lacta y la duración del período de amenorrea posparto:− Las mujeres en lactancia exclusiva tienen una probabilidad más alta de permanecer en amenorrea que las que agregan otros alimentos al/la niño/a (339)(350)(355)(356)(357). Lactancia exclusiva significa no dar otros alimentos sólidos ni líquidos, aunque agregar vitaminas o pequeñas cantidades de agua o jugo en forma ocasional no afecta la dura- ción de la amenorrea.− Cuando se introducen suplementos en la dieta del lactante, disminuye la succión y, con ello, la inhibición de la ovulación (351)(352)(353)(354). El primer sangrado posparto se presenta antes en las madres que dan suplementos, con el consiguiente mayor riesgo de embarazo.− La frecuencia de los episodios de succión es muy importante para la mantención de la lactancia exclusiva y la inhibición del ovario: mientras más frecuentes son los episodios de succión, más larga es la lactancia y más probable es que la mujer permanezca en amenorrea (347)(358).. ### Page 118 118NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD− La amenorrea es más larga en aquellas poblaciones en que las mujeres lactan por pe- ríodos prolongados (357)(358). Sin embargo, no es posible predecir cuanto va a durar la amenorrea en una mujer en particular ya que la gran mayoría de las mujeres recupera los sangrados uterinos antes de interrumpir la lactancia.b. Alteración de los primeros ciclos menstruales: Es muy raro que se produzca un embarazo du- rante la amenorrea de lactancia en los primeros seis meses post-parto, incluso en las mujeres que ovulan antes de la primera menstruación, porque el primer ciclo menstrual está alterado. En la mayoría de los casos, la primera ovulación es seguida por una fase lútea insuficiente que es más corta y que presenta niveles de progesterona en la sangre más bajos que la fase lútea de mujeres que no están lactando por lo que no es suficiente para preparar el endometrio (348) (349). Los ciclos menstruales posteriores tienen características más normales, siendo la duración de la fase lútea y los niveles de progesterona semejantes a los de las mujeres que no lactan. Por eso, la fertilidad se recupera rápidamente después de la primera menstruación post-parto. Sin embargo, la succión retiene algo de su poder inhibidor, y las tasas de embarazo en las mujeres que están lactando y que tienen menstruaciones son más bajas que en las mujeres que no lactan. Dado que esta protección es insuficiente, las mujeres que desean evitar un embarazo no deben postergar la anticoncepción más allá del primer sangrado posparto. Después de los seis meses posparto, las mujeres tienen más posibilidades de ovular antes del primer sangrado y de que este primer ciclo menstrual sea de características normales. Por eso, el límite para el uso de la amenorrea de lactancia como anticonceptivo se ha fijado a los seis meses posparto, aunque en algunos lugares del mundo, las mujeres presentan períodos de amenorrea muy largos y su infertilidad dura más allá de los seis meses.Efectos beneficiososLa lactancia materna ofrece alimentación ideal para los/las lactantes y protección contra enferme- dades y tiene importantes ventajas para el crecimiento, la salud y el desarrollo de los niños y las niñas (356)(357)(358). Además, la lactancia exclusiva tiene el efecto anticonceptivo que se obtiene en las condiciones descritas.Criterios médicos de elegibilidad de la OMSSegún la OMS, no hay condiciones médicas que restrinjan el uso de la amenorrea de lactancia como método anticonceptivo y no hay evidencia de que tenga un efecto negativo sobre la salud de la mu- jer. Sin embargo, las mujeres con condiciones que hacen del embarazo un riesgo inadmisible deben ser informadas de que el método de amenorrea de lactancia podría no ser apropiado para ellas de- bido a su relativamente alto porcentaje de fallas en el uso típico (1)(5). Ciertas condiciones que afectan la lactancia pueden afectar la duración de la amenorrea limitando su utilidad como anticonceptivo: •Infección por VIH: las mujeres VIH positivas deben ser informadas del riesgo de transmisión a el/la lactante y de las alternativas para alimentarlo/a. La lactancia materna agrega un riesgo adicional en la transmisión vertical de 14% hasta 29%, Está garantizado por las GES la terapia antirretroviral para la madre y el sustituto de leche materna para los hijos de madres VIH (+), hasta los 6 meses de edad. ### Page 119 119NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD•Uso de medicamentos: No se recomienda que amamanten las mujeres que están usando dro- gas como: antimetabolitos, bromocriptina, ciertos anticoagulantes, altas dosis de corticoes- teroides, ciclosporina, ergotamina, litio, drogas radioactivas, reserpina y drogas que alteran el estado de ánimo. •Condiciones de los/as recién nacidos/as: La lactancia pueden ser difícil si el o la recién nacido/a presenta deformaciones congénitas de la boca, mandíbula o paladar; en recién nacido/as que son pequeño/as para la edad gestacional o prematuros/as y que necesitan cuidado neonatal intensivo; y en casos con ciertos trastornos metabólicos.Orientación y consejeríaLos aspectos más importantes para informar sobre la infertilidad asociada a la lactancia son: • El indicador más importante de la recuperación de la fertilidad durante la lactancia es el pri- mer sangrado que aparece después del parto, aunque la mujer esté en lactancia exclusiva y en los primeros meses después del parto. Este primer sangrado puede ser escaso y diferente de las menstruaciones previas y que, aunque sea solo un goteo de dos o tres días, se debe consi- derar como un indicador de la recuperación de la fertilidad. Por lo tanto, se debe advertir a la madre que preste atención a cualquier sangrado o goteo. • Otro indicador de riesgo de embarazo es la introducción de leche artificial u otros alimentos en la alimentación del/la lactante ya que, al reducir la frecuencia de succión, aumenta la pro- babilidad de recuperar las menstruaciones y la fertilidad. Es posible prolongar la amenorrea si los suplementos se introducen lentamente, manteniendo una elevada frecuencia de succión. En todo caso, no se recomienda introducir alimentos complementarios en los primeros seis meses, salvo que sea indispensable por un crecimiento inadecuado del/la lactante. • El tercer indicador de riesgo es la edad del niño o la niña, ya que después de los 6 meses hay una disminución significativa de la eficacia anticonceptiva de la amenorrea de lactancia. • Para prolongar la amenorrea, lo mejor es amamantar en forma exclusiva y en libre demanda con una frecuencia alta de episodios de succión (7 o más en 24 horas), manteniendo por lo menos una succión durante la noche ya que estas no se deben separar por más de 6 horas. Esto contribuye además a la mejor alimentación y al crecimiento del/la lactante, lo que permite postergar los suplementos hasta después de los 6 meses. • Los estudios hechos en Chile muestran que la mitad de las mujeres que viven en sectores urba- nos recuperan los sangrados menstruales y la ovulación en los primeros seis meses posparto, a pesar de estar en lactancia exclusiva. Esta duración relativamente corta de la amenorrea tiene importancia porque las mujeres experimentan un alza brusca en el riesgo de embarazo des- pués del primer sangrado, lo que debe ser explicado claramente en la orientación. En la práctica, la respuesta a tres preguntas permite estimar el riesgo de embarazo de la madre du- rante el período posparto y orientarla: • ¿Ha tenido su primer sangrado posparto? • ¿Está dando suplementos a sus hijos/as? • ¿Tiene su hijo o hija más de seis meses? Si la respuesta es NO: Informar que no necesita otro método anticonceptivo, pero que puede iniciar- lo si lo desea. ### Page 120 120NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSi la respuesta es SI: La mujer tiene más riesgo de embarazo, y se debe recomendar el uso de otro método anticonceptivo y que siga lactando por la salud de su hijo o hija. Si la mujer desea o necesita iniciar otro método anticonceptivo, se debe entregar información sobre los métodos más adecuados para la mujer que está amamantando y el mejor momento para iniciar- los.4.4. Métodos de abstinencia periódicaLos métodos de abstinencia periódica son métodos que se basan en el reconocimiento de los signos y síntomas asociados a los períodos fisiológicos de fertilidad e infertilidad en el ciclo menstrual y a la práctica de la abstinencia en los períodos fértiles del ciclo. Se han llamado también métodos ba- sados en el conocimiento de la fertilidad y métodos naturales y se han usado distintos marcadores para identificar el periodo fértil (1) (5) (359)(360)(361)(362)(363)(364)(365)(366). De acuerdo al método usado para determinar el período fértil, se conocen como: • Métodos basados en síntomas:− Método de la ovulación o del moco cervical− Método de la temperatura basal− Método Sintotérmico− Método de los 2 días • Métodos basados en el calendario:− Método del ritmo calendario− Método de los días estándar Hay una diferencia importante entre los métodos basados en síntomas que determinan el período fértil usando evidencia observable y reconocible por cada mujer y los basados en el calendario que hacen un cálculo de probabilidades basado en datos estadísticos y no en la condición individual del ciclo.Fundamentos• El período fértil es episódico, ya que la ovulación se produce sólo una vez en cada ciclo mens- trual. • La sobrevida de los gametos es limitada: la del óvulo es menor de 24 horas, y la de los esper- matozoides es de alrededor de 5 días. • La fecundación sólo se puede lograr si el coito antecede a la ovulación por no más de cinco días o si coincide con la ovulación, es decir, puede ocurrir en cualquiera de los días comprendidos desde el 1° al 6° día después del coito (367). • Las parejas pueden reconocer el período fértil por medio de las técnicas que se describen para este propósito. • Las parejas tienen la capacidad y motivación para modificar la conducta sexual, absteniéndose de tener relaciones sexuales en los días considerados fértiles. ### Page 121 121NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADMecanismo de acciónAl abstenerse de las relaciones sexuales en el período fértil se evita la fecundación, ya que se intro- duce una barrera de tiempo entre el espermatozoide y el óvulo.Eficacia anticonceptivaLa eficacia anticonceptiva de estos métodos depende en gran medida de la capacidad de la pareja para mantener la abstinencia en el período fértil. Las tasas de embarazo por 100 mujeres más bajas observadas en el primer año de uso varían según el método usado: 9 para el método del calendario, 5 para el método de los días estándar, 3 para el método del moco cervical, 2 para el método sinto- térmico, 4 para el método de los 2 días y 1 cuando sólo se tienen relaciones en el periodo post-ovu- latorio (73)(365). Sin embargo, las tasas de embarazo son de 25 por 100 mujeres durante el primer año de uso típico cuando se consideran en forma conjunta los embarazos por falla del método y por relaciones en el período de abstinencia requerido (fallas de lo/as usuarios/as). En los ciclos en que la pareja tuvo relaciones en el período fértil, la tasa de embarazo es semejante al de parejas que tienen relaciones sexuales en el período fértil sin usar protección anticonceptiva lo que equivale al uso del método para conseguir un embarazo (368).CaracterísticasEntre los aspectos que las parejas pueden considerar beneficiosos están: • Son efectivos si se aprenden y usan correctamente. • No requieren drogas ni artefactos, por lo que no tienen efectos adversos sobre la salud ni hay retardo en la recuperación de la fertilidad. • Contribuyen al conocimiento de los procesos biológicos y su efecto en el cuerpo y la vida de la mujer. • Promueven el diálogo en la pareja, y la responsabilidad de evitar los embarazos es compartida. • Son económicos. • No requieren personal profesional. • No pueden ser usados sin el consentimiento de la pareja. • Después de la capacitación inicial, muchos/as usuarios pueden practicar el método sin nece- sidad de seguimiento. • Pueden ser usados para identificar el periodo fértil cuando la mujer o pareja quieren un emba- razo o desean evitarlo. Entre los aspectos que algunas parejas pueden considerar desventajas están: • Las fallas en el uso de los métodos de abstinencia periódica tienen altas tasas de embarazo. • La abstinencia sexual puede ser prolongada. Se estima que, usados correctamente, en cada ciclo se requieren entre 10 y 15 días de abstinencia con el uso de los métodos de la ovulación, sintotérmico, calendario y de días fijos y entre 18 y 20 cuando se usa correctamente el método de la temperatura basal. La abstinencia sexual puede generar tensiones en la pareja, la que debe tener una motivación fuerte, especialmente para el uso por períodos prolongados. • El método depende del compromiso y cooperación de ambos miembros de la pareja, y puede haber dificultades para descubrir cómo vivir constructivamente la abstinencia. ### Page 122 122NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• El período de aprendizaje dura entre 1 y 4 meses. En este período, las parejas aprenden el registro diario de los signos de fertilidad, el que debe mantenerse mientras se use el método; para algunas mujeres es fácil monitorear y anotar diariamente los signos de fertilidad, sin em- bargo para otras puede resultar difícil, particularmente por tiempos prolongados, si no se crea el hábito.Criterios Médicos de Elegibilidad OMSNo hay condiciones de salud que puedan empeorar por el uso de los métodos de abstinencia pe- riódica o por el uso de métodos de barrera en conjunto con el reconocimiento del período fértil. En general, pueden ofrecerse sin preocupación por los efectos sobre la salud de las personas que los escogen. Sin embargo, hay condiciones que hacen su uso más complejo, en las que se recomienda precaución (cuidado) o retrasar el uso del método y una enseñanza particularmente segura y bien monitorizada para facilitar su correcto uso (1)(5).Aceptar (A): en general, estos métodos pueden practicarse sin temor a perjudicar la salud. La única restricción importante es la condición en que la mujer corre un riesgo inaceptable si se embaraza. En este caso es preciso advertirle que estos métodos podrían no ser recomendables por la elevada tasa de fracaso que se observa en el uso habitual. Si la mujer decide usarlos, tienen que ser usados con supervisión profesional hasta alcanzar una adecuada autonomía de uso.Cuidado (C): Condiciones que requieren precaución: •Edad: Después de la menarquia y en la peri-menopausia, el uso de estos métodos puede pre- sentar más dificultades por la irregularidad de los ciclos menstruales. •Lactancia: Después de las seis semanas, una mujer en lactancia y amenorrea puede aprender a reconocer las características del moco cervical para usarlo después de recuperar los ciclos menstruales. Durante los primeros ciclos menstruales, aunque no se ha recuperado comple- tamente la fertilidad, hay que tener cautela en el uso de estos métodos ya que hay con fre- cuencia ciclos irregulares, con fases lúteas cortas. La tasa de embarazo asociada al uso de los métodos de abstinencia periódica puede ser más alta en esta situación por la irregularidad de los ciclos y las dificultades para identificar los signos del período fértil (369)(370). •Posaborto: La mujer puede aprender a reconocer las características del moco cervical para usarlo después de recuperar los ciclos menstruales. •Enfermedades crónicas: Pueden afectar el registro y la interpretación de la temperatura cor- poral o la regularidad de los ciclos menstruales; esto hace inapropiado el uso de la tempe- ratura basal y el calendario para identificar el período fértil. En estos casos es necesaria la evaluación profesional. •Uso de ciertas drogas / medicamentos: algunos medicamentos alteran la regularidad de los ciclos menstruales o afectan los signos de fertilidad, como los antidepresivos tricíclicos, los ansiolíticos (excepto las benzodiazepinas), el litio, uso prolongado de ciertos antibióticos y ciertas drogas antiinflamatorias (como aspirina, ibuprofeno, o paracetamol). Se debe reco- mendar otros métodos mientras se evalúa la condición, o hasta que se interrumpa el uso del medicamento (esta condición también se puede considerar como razón para retrasar el uso de estos métodos). ### Page 123 123NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADRetrasar (R): Condiciones que requieren retrasar el uso y en las que se debe recomendar otro méto- do en el intervalo, buscando los que sean más apropiados para la condición: •Lactancia en las primeras seis semanas: No hay actividad ovárica y no pueden reconocerse los signos de fertilidad. La mujer puede comenzar con los métodos de abstinencia periódica basa- dos en síntomas después de recuperar los ciclos menstruales, pero los métodos basados en el calendario sólo se pueden iniciar después de tener al menos tres ciclos menstruales. •Posparto sin lactancia: En las primeras cuatro semanas no hay actividad ovárica y no pueden reconocerse los signos de fertilidad. La mujer puede comenzar con los métodos de abstinencia periódica basados en síntomas después de recuperar los ciclos menstruales, pero los métodos basados en el calendario sólo se pueden iniciar después de tener al menos tres ciclos mens- truales. •Posaborto: Las mujeres pueden comenzar con el método del calendario después de al menos tres ciclos menstruales. •Sangrados irregulares: La irregularidad hace que estos métodos sean menos confiables; hay que evaluar la causa y postergar el uso hasta que el desorden se corrija. •Descarga vaginal: Puede ser un obstáculo para el reconocimiento del moco cervical; hay que evaluar la causa y postergar el uso hasta que se trate y corrija. •Enfermedades agudas: Pueden afectar el registro y la interpretación de la temperatura cor- poral, por lo que no puede usarse la técnica de la temperatura basal hasta que la enfermedad haya desaparecido. •Uso de ciertas drogas / medicamentos: algunos medicamentos alteran la regularidad de los ciclos menstruales o afectan los signos de fertilidad, como los antidepresivos tricíclicos, los ansiolíticos (excepto las benzodiazepinas), el litio, uso prolongado de ciertos antibióticos y ciertas drogas antiinflamatorias (como aspirina, ibuprofeno, o paracetamol). Se debe recomen- dar otros métodos mientras se evalúa la condición, o hasta que se interrumpa el uso del me- dicamento.Métodos de abstinencia periódica, VIH e ITSLas mujeres que viven con VIH o tienen SIDA o están en terapia antiretroviral pueden usar estos métodos, pero no debe recomendarse su uso, por el riesgo de adquirir una ITS u otra variante del virus VIH. Por lo anterior hay que enfatizar el uso adicional de condones para la protección contra la transmisión del VIH y las ITS.Orientación a las y los potenciales usuarias/osLa orientación debe darse idealmente a ambos miembros de la pareja, incluyendo: • Presentación de todas las opciones anticonceptivas disponibles. • Las características de la abstinencia periódica, en especial las tasas de embarazo observadas durante el uso habitual de este método, y la relación entre uso correcto y eficacia anticoncep- tiva. • Las diferentes técnicas utilizadas para determinar el período fértil; muchas parejas necesitan información básica sobre la fisiología del ciclo menstrual para entender estas técnicas. • La importancia de la capacitación inicial y el seguimiento hasta alcanzar la autonomía en el uso de la técnica elegida. ### Page 124 124NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• La necesidad de llevar un registro de las fechas de las menstruaciones y un registro diario de los signos y síntomas de fertilidad, de acuerdo a la técnica escogida. • Los riesgos de usar este método para una mujer que tiene razones médicas para evitar un embarazo. • Las dificultades para usar este método cuando los ciclos menstruales son muy irregulares, en especial después de la menarquia y en la peri-menopausia, situación en que las usuarias pue- den requerir acompañamiento profesional. • El reconocimiento de los signos y síntomas de la fertilidad, como en el método de la ovulación, se puede aprender durante la amenorrea de lactancia para aplicarlo cuando se reinician los ciclos menstruales. La interpretación de la temperatura basal y de los cambios en el moco cervical puede ser más difícil durante la lactancia. Algunos estudios han encontrado tasas de embarazo algo más elevadas en los ciclos después de la amenorrea de lactancia, en compara- ción con las tasas observadas en mujeres que no amamantan (350)(351). Por esto, las usuarias requieren acompañamiento profesional. Al elegir la técnica es preciso recordar que: • La mayor eficacia anticonceptiva se obtiene con el uso exclusivo del período infértil para las relaciones sexuales, pero que esto es difícil para la mayoría de las parejas. • Es más eficaz el uso de varias técnicas para identificar el período fértil (método sintotérmico); la técnica menos precisa para detectar el período fértil es la del calendario. • El método de la ovulación es el más fácil de aprender, incluso para mujeres con nivel educacio- nal bajo. Sin embargo, es preciso descartar la presencia de infecciones vaginales que puedan interferir con la interpretación de las características de moco cervical. • Para una proporción importante de las parejas es difícil identificar el periodo fértil, especial- mente en los primeros ciclos y a muchas personas les es difícil mantener la abstinencia de acuerdo a las reglas del método elegido, por lo que el seguimiento es importante. • Se ha propuesto también usar las técnicas para determinar el período fértil en combinación con el uso de anticonceptivos de barrera para la actividad sexual durante los días en que hay probabilidad de embarazo. El reconocimiento del período fértil más el uso de barreras elimina la necesidad de abstinencia. También restringe el uso de los métodos de barrera, que puede ser incómodo, a sólo unos días del ciclo menstrual.Evaluación de las y los potenciales usuarias/osNo se requiere evaluación previa de salud, ya que este método no afecta la salud de las personas. Sin embargo: • Es importante asegurarse de que la mujer no esté expuesta a riesgos para su salud si se em- baraza; si hay riesgos, debe recomendársele métodos anticonceptivos de mayor eficacia. Si la mujer decide usar los métodos de abstinencia periódica, debe insistirse en un aprendizaje y uso correcto con seguimiento hasta la autonomía. • Evaluar la presencia de alguna de las condiciones que son motivo de cautela o postergación. • También es importante evaluar, durante la capacitación, la capacidad de aprendizaje y la mo- tivación para mantener la abstinencia en forma constructiva durante los días que se requieren; si hay dificultades, debe recordarse las altas tasas de embarazo si no se usa el método correc- tamente y sugerir otra opción anticonceptiva. ### Page 125 125NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLos centros docentes de métodos naturales contemplan estas eventualidades y se insiste en la ne- cesidad de que el proceso debe ser acompañado por una instrucción competente y reglas de uso precisas.4.4.1. Método de la ovulación o del moco cervicalEl método del moco cervical o de la ovulación, llamado también método de Billings, considera que las características del moco cervical permiten detectar el período fértil, ya que se relacionan estre- chamente con las variaciones hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual. Estas caracterís- ticas dependen de los niveles de estradiol y progesterona: el moco es claro y filante en el período estrogénico, mientras que es espeso y opaco en el período progestativo. Además, se considera que sólo el moco cervical estrogénico favorece el transporte, almacenamiento y sobrevida de los es- permatozoides (343)(372). La mayoría de las mujeres, independientemente del nivel educacional, pueden reconocer las características del moco cervical en sus genitales externos por observación directa y reconocer los cambios en las sensaciones que experimenta en la vulva. Esto le permite identificar los días fértiles y el inicio del período infértil después de la ovulación. Debe mantenerse la abstinencia: • Desde que se detecta moco cervical fértil, que es el día de inicio de la fase fértil pre-ovulatoria, hasta el cuarto día después del día cúspide del moco cervical, que es cuando se presentan los máximos signos estrogénicos en el moco (mayor filancia y sensación de lubricación y hume- dad). Este cuarto día es el día de inicio de la fase infértil postovulatoria. • Durante los días de sangrado, porque puede enmascarar la presencia de moco fértil. • El día siguiente a una relación sexual, durante el período que precede a la aparición de moco fértil, ya que el líquido seminal también puede interferir con la evaluación del moco cervical.4.4.2. Método de la temperatura basalEl método de la temperatura basal consiste en determinar el período fértil basándose en las varia- ciones de la temperatura corporal producidas por los cambios hormonales durante el ciclo ovárico. Después de la ovulación hay un alza térmica de aproximadamente 0.5 grados por sobre el promedio de fase folicular, que depende de la secreción de progesterona (361)(373)(374). El diagnóstico de ovulación es retrospectivo, ya que sólo se puede hacer una vez que se produce el alza de la tempe- ratura; la que debe ser observada por 3 días consecutivos, y se debe mantener la abstinencia desde el comienzo del ciclo hasta el cuarto día del alza térmica Algunas parejas usan el cálculo del ritmo calendario para determinar el primer día fértil, y así poder utilizar el período infértil pre-ovulatorio para la actividad sexual pero no se recomienda usar esta técnica aisladamente ya que puede aumen- tar la probabilidad de embarazo. Hay factores que afectan la temperatura basal, la que puede elevarse por causas no relacionadas con la ovulación, a las que la mujer debe estar atenta, Entre estas están: tomarse la temperatura a una hora diferente a la usual o sin cumplir las condiciones basales (al despertar o después de descansar 3 a 5 horas); enfermedad aguda; haber tenido perturbaciones del sueño; cambios en el ambiente; tensión emocional; e ingesta de alcohol o ciertos medicamentos (1)(5).4.4.3. Método sintotérmicoEl método sintotérmico consiste en la determinación de las fases fértil e infértil del ciclo menstrual, mediante una combinación de señales (363). Se considera una de las formas más precisas para de- tectar el período fértil (370)(375)(376). Utiliza los siguientes elementos: ### Page 126 126NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Cálculo del primer día fértil restando 20 días a la duración del ciclo más corto de los últimos seis ciclos menstruales (como en la forma más estricta del método del calendario). • Temperatura basal para determinar el comienzo de la fase post-ovulatoria (como en el método de la temperatura basal). • Características del moco cervical (de manera semejante al método de la ovulación). • Palpación del cuello uterino que cambia de consistencia y posición a lo largo del ciclo mens- trual. • Además, considera los síntomas periovulatorios que experimentan muchas mujeres como el dolor abdominal, la tensión mamaria, el sangrado intermenstrual, etc. Según este método, se debe mantener la abstinencia: • Desde que el primer indicador positivo, sea el moco cervical o el cálculo calendario, indique el primer día fértil • Hasta el cuarto día después del día pico del moco o del alza térmica, considerando el último indicador que cambie y confirme que la ovulación ha ocurrido.4.4.4. Método del calendarioEl método del ritmo - calendario o de Ogino–Knauss supone que la fase lútea dura entre 12 y 16 días, que la sobrevida del óvulo es de 24 horas, que la sobrevida de los espermatozoides es de 2 a 5 días, y que la duración de los ciclos previos permite predecir la duración de los ciclos futuros, para lo cual deben considerarse 6-12 ciclos previos (359)(360). Para el cálculo del primer y último día del período fértil, se usan las siguientes fórmulas:Ciclo más corto - 18 (ó -17, 19 ó 20) = primer día fértil Ciclo más largo - 11 (ó -10, 12 ó 13) = último día fértil Los diferentes cálculos dependen de las estimaciones hechas por distintos autores de la duración de las fases del ciclo y de la sobrevida de los gametos. Este método es el menos preciso para determinar el período fértil ya que muchas mujeres experimentan cierta variabilidad de los ciclos menstruales, lo que se traduce en períodos de abstinencia muy prolongados, o en inexactitud para aplicar el cál- culo a un ciclo de duración diferente de la esperada, No se recomienda usarlo aisladamente, solo debe usarse asociado a otros marcadores de fertilidad.4.4.5. Método de los días estándarUna mujer puede usar el método de los días estándar si la mayoría de sus ciclos menstruales dura entre 26 y 32 días. Si ella tiene más de 2 ciclos más largos o más cortos a lo largo de un año, este método será menos efectivo y se debe sugerirle otro método. Se considera que el periodo fértil se extiende desde el día 8 hasta el día 19 de cada ciclo y la pareja debe evitar las relaciones sexuales en este intervalo (377). Como recordatorio, se ha diseñado un collar con cuentas de diferentes colores (CycleBeads, el collar del ciclo) que indica los días fértiles e infértiles del ciclo con un color especí- fico; también se puede emplear un calendario para marcar las fechas relevantes. ### Page 127 127NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTécnicas auxiliares para determinar el período fértilSe han desarrollado distintas tecnologías para determinar el período fértil, a fin de acortar el perío- do de abstinencia, mediante una detección más exacta del inicio y fin del período fértil Entre estas están los termómetros electrónicos que incluyen un sistema para calcular los días fértiles según el método del ritmo calendario, los monitores de hormonas en muestras diarias de orina y los micros- copios para evaluar la cristalización en la saliva. Ninguno de estos métodos ha sido estudiado aún en ensayos clínicos que permitan evaluar la eficacia de su uso como apoyo a la identificación del perío- do fértil. Su desarrollo y aplicación ha sido orientado a la mejor detección del período fértil cuando se está buscando una concepción.4.5. Anticoncepción quirúrgica voluntariaLa Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) se refiere a los procedimientos de esterilización fe- menina y masculina. Ambos son métodos irreversibles y de alta eficacia, usados por millones de parejas en el mundo. La esterilización quirúrgica femenina es el método más ampliamente utilizado en el mundo (18,9% de las mujeres) y se estima que va a seguir siendo así por los próximos 20 años. La proporción de esterilizaciones en mujeres y hombres es distinta: en Latinoamérica es de 25,9 a 2,3 mientras que a nivel mundial es de 18,9 a 2,4 (21). La mayor frecuencia de AQV femenina que masculina responde a que la mayoría de los programas de salud reproductiva están dirigidos a la mujer, hay pocas opciones anticonceptivas masculinas, existiendo desinformación y resistencia a la vasectomía por razones de género. Sin embargo, En países desarrollados como Inglaterra, Canadá, España, Holanda y Nueva Zelanda la vasectomía se realiza con mayor frecuencia que la esterilización femenina (378). La esterilización es un método muy eficaz e irreversible, por lo que la/el solicitante deberá ser ade- cuadamente informado/a de las diferentes alternativas anticonceptivas altamente eficaces no defi- nitivas y de los riesgos de este procedimiento para que su decisión sea libre y voluntaria. ### Page 128 128NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADDirectrices para los servicios de salud sobre esterilización femenina y masculina (anticoncepcion quirurgica voluntaria, AQV)41. Se podrá acceder a la esterilización a petición de la persona solicitante, por recomendación médica o a solicitud de terceros en caso del numeral 8. 2. La decisión de someterse a esterilización es personal y emanará de la voluntad libre manifestada por quien la solicita, sin que ello quede supeditado a la aprobación de terceras personas, respecto de mayores de edad en posesión de sus facultades mentales. 3. Ante la solicitud de esterilización, el/la profesional tratante, médico o matrona, deberá entregar consejería en salud sexual y reproductiva a la persona, con información completa sobre métodos anticonceptivos alternativos y sobre la situación de irreversibilidad de la medida en el caso de la vasectomía y de alta improbabilidad de reversión en el caso de la esterilización femenina, incluyendo las posibles complicaciones y porcentaje de fracaso de ambas. 4. Cuando él o la solicitante persistan en su decisión, previo a la ejecución del procedimiento respec- tivo, se dejará constancia en un documento denominado “Consentimiento Informado”, elaborado al efecto, de su decisión de realizarse el procedimiento, de la circunstancia de haberlo decidido libre- mente y de haber recibido toda la información sobre el mismo, sobre su carácter irreversible y sobre los métodos anticonceptivos alternativos existentes, el que será firmado por éste y el/la médico tratante (Ver anexo N°7). 5. En caso que la persona no sepa leer o tenga alguna discapacidad sensorial sea visual y/o auditiva, en el “Consentimiento Informado” se dejará constancia de ello y se estampará la huella dactilar de su pulgar derecho o izquierdo, además de las firmas del médico tratante y se dispondrá de los medios alternativos de comunicación para prestar su consentimiento, en concordancia con lo dispuesto en la Ley Nº 20.422 que establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con discapacidad y Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad. El documento en que consten dichas actuaciones se archivará con la ficha clínica y copia de él se entregará al intere- sado. 6. La persona podrá desistirse siempre de la decisión tomada, hasta antes de iniciado el procedimiento, bastando para ello su mera declaración en tal sentido, la que deberá constar por escrito en el mismo documento de Consentimiento Informado. 7. En los casos en que vaya a practicarse la esterilización durante la realización de una operación ce- sárea, los procedimientos de consejería de la persona y de registro de su decisión, señalados en los números anteriores, se efectuarán antes de la misma y se firmarán los documentos señalados. 8. La esterilización de personas que padecen de una enfermedad discapacitante que les produzca carencia de discernimiento se efectuará de conformidad a la Norma General Técnica N° 71, aprobada por Resolución Exenta N° 1110 de diciembre del 2004, del Ministerio de Salud, que establece Normas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad Mental o bien la normativa que la reempla- ce. 4DescripciónLa esterilización quirúrgica femenina (AQV femenina) consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio por ligadura, corte, sección, cauterización, o colocación de anillos, clips, grapas o disposi- tivos intratubarios. La esterilización quirúrgica masculina (AQV masculina) o vasectomía consiste en la sección y obstrucción de los conductos deferentes por medios quirúrgicos. La vasectomía es más sencilla, tiene menos riesgos y es menos costosa que la AQV femenina. Estos métodos requieren de profesionales capacitadas/os en los procedimientos y en la evaluación de las condiciones de salud de las y los potenciales usuarias/os. Debido a su carácter permanente, la orientación y el consentimiento informado son especialmente importantes. La AQV no brinda pro- tección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo VIH/SIDA, por lo que se debe recomendar el uso de condones aunque no se necesiten como anticonceptivos. 4 Este texto, mediante el decreto de aprobación de las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, deroga la Resolución Exenta N° 2326, del 30 de Noviembre de 2000 (374), que fija directrices para los servicios de salud sobre esterilización femenina y masculina. ### Page 129 129NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADMecanismo de acciónAl ocluir las trompas de Falopio se impide el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide y al ocluir los conductos deferentes se obtiene un eyaculado libre de espermatozoides. En ambos casos se evita la fertilización.Potenciales usuarias y usuariosLa AQV es un método al que puede acceder cualquier persona por demanda voluntaria, por razones médicas y, excepcionalmente, por solicitud de terceros en casos de enfermedad discapacitante que produzca carencia de discernimiento. En general, la AQV puede ser una buena opción para: • Parejas, mujeres y hombres en cualquier edad reproductiva que están absolutamente seguras/ os de no desear más hijos/as (“paridad satisfecha”) y que desean un método altamente eficaz y definitivo. Estas personas y parejas deben tener la oportunidad de optar por otros métodos y haber recibido información completa sobre la irreversibilidad del procedimiento. • Mujeres y hombres con expectativas realistas, sin ansiedad, con confianza en la decisión y ade- cuada información, que comprenden y aceptan en forma voluntaria el procedimiento. • Mujeres cuya vida está en riesgo ante la posibilidad de un nuevo embarazo (alto riesgo re- productivo), como en el caso de tres o más cesáreas, rotura uterina, o enfermedad sistémica que se agrava con el embarazo (hipertensión severa, isoinmunización al factor Rh con daño perinatal, colestasis gravídica severa, diabetes mellitus con compromiso vascular, enfermedad tromboembólica grave, y enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales o mesenqui- matosas crónicas). Estas situaciones son razones médicas para la esterilización de la mujer o de su pareja.Orientación y ConsejeríaLa orientación adecuada es esencial, considerando la irreversibilidad de los procedimientos de este- rilización quirúrgica, especialmente en solicitantes muy jóvenes o que no han tenido hijos/as, hom- bres que aún no han sido padres y personas con problemas mentales incluyendo trastornos depre- sivos (380)(382). • La orientación en AQV puede realizarse en forma individual o en pareja, según lo desee el o la solicitante. Las y los orientadoras/es han de estar capacitadas/os para dar a conocer, de manera adecuada, el enfoque de riesgo reproductivo, los procedimientos usados, los criterios médicos de elegibilidad para el método y la disponibilidad de alternativas anticonceptivas de largo plazo, muy efectivas pero no definitivas. • Se debe evaluar el nivel de información previa sobre la AQV, y entregar información correcta sobre las alternativas disponibles (AQV femenina y masculina) y sobre sus características. Esto incluye eficacia anticonceptiva aclarando que, pese a ser un método altamente seguro, hay una posibilidad de fracaso de 0,5%. Asimismo, ha de informarse a las personas sobre los be- neficios asociados a un método sin efectos sistémicos: la AQV no tiene efectos sobre la salud a largo plazo y no afecta la función sexual. • Es responsabilidad del/la orientador/a explicar los procedimientos quirúrgicos, los riesgos que representan y las molestias y complicaciones que pueden presentarse, junto con resolver du- das y aclarar conceptos previos si fuese necesario. • Es también responsabilidad del/la orientador/a asegurarse que la persona que desea AQV haya leído, entendido y firmado la hoja de consentimiento informado. ### Page 130 130NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Se debe poner énfasis sobre la condición de irreversibilidad dado que la posibilidad de que pueda revertirse por un procedimiento quirúrgico complejo o conseguir un embarazo utilizan- do técnicas de fertilización asistida son de muy bajo rendimiento y de accesibilidad limitada en los servicios públicos. • Se deberá poner especial atención en el caso de personas con problemas de salud mental para que se respeten sus derechos y no se actúe al margen de la normativa vigente. En casos de personas con discapacidad mental, que no sean capaces de dar consentimiento, existe una normativa específica • Es responsabilidad del/la orientador/a atender a ciertas circunstancias que pudieran inducir a la o el solicitante a tomar decisiones apresuradas, mal informadas o situaciones en que hay presión de parte de la pareja u otras personas. La juventud es la razón más frecuente de que algunas personas se arrepientan después de haberse esterilizado (hay estudios que muestran que las mujeres menores de 30 años tienen mayor probabilidad de arrepentirse que las de más edad). • Se debe prestar especial atención a la decisión apresurada en situación de estrés, por ejemplo, inmediatamente después de un parto o un aborto. Si la mujer expresa interés en la AQV durante el embarazo, se recomienda hacer la orientación y completar el procedimiento administrativo antes del parto, para que la AQV se pueda realizar en el posparto inmediato. • También se deben pesquisar conflictos personales de índole religiosa u otra, e indagar si hay experiencia con sólo un método temporal o expectativas poco realistas sobre la AQV. • Las y los potenciales usuarias/os tienen derecho a cambiar de idea en cualquier momento antes del procedimiento. • No debe darse incentivo alguno a las y los potenciales usuarias/usuarios para que acepten la esterilización voluntaria.Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSNo existe condición médica que restrinja en forma absoluta la AQV pero existen algunas condiciones y circunstancias que requieren ciertas precauciones (1)(5). Las siguientes categorías de clasificación están basadas en revisiones de la evidencia clínica y epidemiológica para la elegibilidad médica al procedimiento:• Categoría A (Aceptar): No hay ninguna razón médica para rechazar la esterilización.• Categoría C (Cuidado): Puede realizarse en forma normal pero teniendo precauciones espe- ciales y preparación adicional.• Categoría R: (Retrasar): El procedimiento se debe postergar hasta poder evaluar o corregir la condición. Se deberá ofrecer alternativas anticonceptivas temporales.• Categoría E (Condiciones especiales): El procedimiento debiera ser realizado por un equipo médico experimentado con disponibilidad de equipo de anestesia general y otros sistemas de soporte médico y la posibilidad de poder elegir el procedimiento más apropiado y el tipo de anestesia más adecuado. Sí es necesario referir a centros de mayor complejidad o sí se debe postergar se deberá ofrecer alternativas anticonceptivas temporales. ### Page 131 131NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADITS/VIHLa AQV no brinda protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo VIH/SIDA, por lo que se debe recomendar el uso de condones a las mujeres en riesgo aunque no se necesiten como anticonceptivos.4.5.1. Anticoncepción quirúrgica femenina Procedimientos para la AQV FemeninaLa esterilización femenina se realiza mediante la Oclusión Tubaria Bilateral (OTB). Las oportunidades para realizarla son:1. Intervalo: Se refiere a los procedimientos que se realizan sin relación a un evento obstétrico, en los primeros 7 días del ciclo menstrual o en cualquier otro momento si se tiene la certeza que la mujer no está embarazada. Se refiere a un procedimiento electivo, ambulatorio, bajo anestesia general o regional.2. Poscesárea: En el momento de terminar la histerorrafia y controlado el sangrado.3. Posparto: Inmediatamente o en los primeros 7 días posparto ya que cuando el fondo uterino está cerca del ombligo, una pequeña incisión subumbilical de 2 cm de longitud permite fácil acceso a las trompas. El procedimiento es muy seguro y efectivo. Si no se hace en esta opor- tunidad, se debe esperar al menos hasta la 6ª semana.4. Posaborto: Inmediatamente al mismo o en los primeros 7 días, siempre que no haya infección.5. Concurrente: Cuando se realiza aprovechando un momento quirúrgico de una cirugía abdo- minal o vaginal programada. Previa anestesia local, regional o general, se puede usar una minilaparotomía suprapúbica (en inter- valo) o infraumbilical (en posparto), o una laparoscopía para abordar las trompas. Una vez individua- lizadas, estas se ocluyen según la técnica preferida (Pomeroy, Irving, Parkland, Uchida, electrocoa- gulación bipolar u otra) (380)(382)(383). También se ha usado la vía histeroscópica, que no requiere anestesia, para generar oclusión tubárica a través de la introducción de ciertos dispositivos en los ostiums tubáricos, los que no han sido considerados en los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS. Este método fue aprobado por la FDA el 2002 y dicha aprobación se encuentra actualmente en revisión (384). En todos los casos se deben observar los controles y prácticas pre y post-operatorias habituales.Eficacia anticonceptivaLa esterilización quirúrgica femenina es uno de los métodos anticonceptivos más efectivos, con una tasa global de embarazos menor 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. La eficacia depende del procedimiento: la tasa acumulada de embarazos a los 10 años es más baja en la esterilización quirúrgica por salpingectomía parcial en el posparto o por coagulación unipolar realizada en el intervalo, que cuando se usan clips o bandas de silicona para ocluir la trompa (Tabla C.12) (385). La coagulación monopolar (7,5) fue abandonada debido a la considerable destrucción de la trompa, y su asociación con hemorragia secundaria al momento de la división tubárica. ### Page 132 132NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA C.12. TASA ACUMULADA DE EMBARAZO EN MUJERES ESTERILIZADAS ENTRE 28 - 33 AÑOS DE EDAD MÉTODO Tasa Acumulada (por 1000 mujeres) 1er año 10 añosSalpingectomía parcial (intervalo) 7.5 33.5 Salpingectomía parcial (posparto) 0.0 5.6 Coagulación bipolar 2.6 21.3 Coagulación unipolar 0.0 15.6 Clips 21.2 31.3 Adaptado de (385) Las causas identificadas de embarazo posterior a la esterilización quirúrgica son: • Embarazo al momento del procedimiento • Confusión de la trompa con otra estructura (ligamento redondo ) • Recanalización de la trompa (uso de suturas no absorbibles, anillos de silastic o cuando se ha realizado la coagulación bipolar, sin resecar un segmento tubárico). • Formación de fístulas en la trompaEfectos beneficiososEs muy efectiva y de carácter definitivo. Es un procedimiento quirúrgico seguro y no hay efectos ne- gativos para la salud a largo plazo ni mortalidad atribuible a la AQV femenina (159)(380)(381)(386). No interfiere con la función sexual y no altera el deseo sexual ni se asocia a dismenorrea, síndrome premenstrual o alteraciones del volumen menstrual (387). Si se practica en el posparto, no influye sobre la duración de la lactancia, siempre que no implique separación prolongada de la madre y su hija/o (388). Las mujeres esterilizadas tienen menor riesgo de cáncer del ovario (389)(390) y de pre- sentar un proceso inflamatorio pélvico. Por su alta eficacia anticonceptiva reduce el riesgo de embarazo ectópico siendo la tasa de ectópi- cos de 0.1 por 1000 años-mujer en comparación con 2.66 en mujeres que no usan anticoncepción y de 1.2 por 1000 salpingectomías parciales posparto (391). Sin embargo, si se produce un embarazo por falla de la AQV femenina es más probable que sea ectópico que un embarazo en mujeres que no usan anticonceptivos. El riesgo de ectópico varía según el procedimiento siendo mayor después de la electrocoagulación que tras la oclusión mecánica (391).Efectos adversosLa AQV femenina tiene los efectos adversos asociados a un procedimiento quirúrgico. Las compli- caciones inmediatas son raras (problemas con la anestesia, trauma de las vísceras abdominales, infecciones y hematoma) y se presentan en menos del 1% de las mujeres (381). La vía laparoscópica puede causar lesión con la aguja para el pneumoperitoneo o con el trocar de punción umbilical en vísceras o vasos sanguíneos importantes, enfisema subcutáneo o muy raramente causar embolia gaseosa. La diatermocoagulación tiene más riesgos de lesiones intra-abdominales que las otras técnicas de oclusión. Aunque la esterilización no se asocia a disfunción menstrual en mujeres mayo- res 30 años, puede haber un discreto aumento del volumen menstrual en mujeres más jóvenes (387). ### Page 133 133NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCriterios Médicos de Elegibilidad de la OMSNo existe condición médica que restrinja en forma absoluta la AQV femenina. Aunque algunas con- diciones que se consideran en las categorías C (cuidado), R (retrasar) y E (condiciones especiales) se listan a continuación; para algunas de estas condiciones y circunstancias, los riesgos teóricos o probados pueden ser mayores que las ventajas de los procedimientos de esterilización, en especial la esterilización femenina. Cuando los riesgos de la esterilización superan los beneficios, los méto- dos anticonceptivos de largo plazo y gran efectividad son una alternativa preferible. Las decisiones en este aspecto deben tomarse según cada caso en particular, teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios de la esterilización en comparación con los riesgos del embarazo, y la disponibilidad y la aceptabilidad de métodos alternativos de gran efectividad. Las demás condiciones de salud están en categoría A (aceptar) y no son impedimento para realizar la AQV (1)(5).Categoría C• Edad muy joven • Obesidad 30 kg/m² de índice de masa corporal. • Historia de hipertensión, si la presión arterial no puede evaluarse. • Hipertensión controlada, si la presión arterial puede evaluarse. • Hipertensión con presión arterial sistólica 140-159 o diastólica 90-99 mm Hg. • Historia de isquemia cardíaca. • Historia de accidente vascular cerebral. • Valvulopatía cardíaca no complicada. • Lupus eritomatoso sistémico. • Epilepsia. • Cáncer de mama actual. • Miomas uterinos. • Historia de enfermedad inflamatoria pelviana, sin embarazo subsiguiente. • Cirugía previa abdominal o pélvica. • Esquistosomiasis con fibrosis del hígado. • Diabetes sin enfermedad vascular, sea o no insulina-dependiente. • Cirrosis hepática compensada. • Tumores hepáticos benignos y malignos. • Anemia ferropriva (Hb 7 a 10 g/dl), talasemia, anemia falciforme. • Hernia diafragmática (para laparoscopia). • Enfermedad renal. • Deficiencia nutricional severa. • Esterilización concurrente con cirugía electiva. • Desórdenes depresivos. ### Page 134 134NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCategoría R• Embarazo (posible o comprobado). • Posparto entre 7 y 42 días. • Enfermedad tromboembólica actual. • Cirugía mayor con inmovilización prolongada. • Isquemia cardíaca actual. • Sangrado vaginal no explicado, antes de su evaluación. • Enfermedad trofoblástica gestacional maligna. • Cáncer cervical en espera de terapia. • Cáncer endometrial. • Cáncer de ovario. • Infección pélvica activa. • ITS activa, incluyendo cervicitis purulenta. • Enfermedad actual de la vesícula biliar. • Hepatitis viral activa. • Anemia con Hb < 7g/dl. • Infecciones de la piel abdominal. • Infección sistémica, respiratoria o gastrointestinal aguda. • Esterilización concurrente con cirugía de emergencia o condición infecciosa.Categoría R en el posparto inmediato• Preclampsia, eclampsia. • Ruptura prolongada de membranas 24 hrs. • Sepsis puerperal, fiebre en el parto o puerperal. • Hemorragia severa antes o después del parto. • Trauma severo del tracto genital.Categoría R posaborto• Sepsis o fiebre. • Hemorragia severa. • Trauma severo del tracto genital. • Hematometra aguda.Categoría E• Perforación o rotura uterina después de un parto o un aborto. • Múltiples factores de riesgo para patología cardiovascular arterial. • Hipertensión con presión arterial sistólica > 160 o diastólica > 100 mmHg. • Hipertensión con enfermedad vascular. ### Page 135 135NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• TVP/EP con terapia anticoagulante. • Valvulopatía cardíaca no complicada. • Lupus eritomatoso sistémico con anticuerpos antifosfolípidos positivos (o valor desconocido), trombocitopenia severa o tratamiento inmunosupresor. • Endometriosis. • SIDA. • Tuberculosis pélvica. • Desórdenes de la coagulación. • Diabetes con nefropatía / retinopatía / neuropatía. • Diabetes con enfermedad vascular o de más de 20 años de evolución. • Hipertiroidismo. • Cirrosis hepática severa descompensada. • Enfermedades respiratorias crónicas: asma, bronquitis, enfisema, infección pulmonar. • Útero fijo por cirugía o infección previa. • Hernia de la pared abdominal o hernia inguinal.Indicaciones post-operatoriasSe recomendará evitar actividad sexual en la primera semana post-operatoria y se indicarán anal- gésicos suaves si fuera necesario, programando una visita de seguimiento en los 7 a 14 días después de la cirugía. Se debe entregar información sobre las señales de alarma y orientación de contactar con su proveedor/a de servicios en forma inmediata si se presenta fiebre, mareo, lipotimia, dolor abdominal persistente o en aumento, sangrado y exudado a través de la incisión quirúrgica o signos y síntomas de embarazo. Las complicaciones post-operatorias son raras y la tasa de mortalidad es baja si se hace sin tardanza el diagnóstico exacto y manejo apropiado.Arrepentimiento y reversibilidadEntre un 5% y 15% de las mujeres evidencian algún grado de arrepentimiento por su pérdida de la capacidad reproductiva. La edad temprana es el predictor de arrepentimiento más significativo, que llega al 20% de las mujeres esterilizadas a una edad joven (393). No más del 2% acuden a procedi- mientos de reversión, siendo las mujeres menores de 30 años las que con mayor frecuencia lo soli- citan. Las razones incluyen separación, divorcio o fallecimiento del cónyuge y nueva unión de pareja, fallecimiento de un hijo y también problemas psicológicos surgidos después de éste procedimiento. El éxito de la reversión está en directa relación con la longitud de la trompa remanente después de la oclusión teniendo la técnica de re-anastomosis ístmico-ístmica la mayor tasa de éxito. El uso del electro coagulación monopolar para la AQV es la técnica que más destruye la trompa y probable- mente la aplicación de clips y la técnica de Pomeroy las más fácilmente reversibles. Por lo anterior, la selección de la técnica quirúrgica a realizar en una mujer joven debería planearse con el pensa- miento de preservar la posibilidad de reversión y elegir el procedimiento mínimamente destructivo. Es muy importante hacer énfasis en que cualquiera de éstas técnicas de esterilización a realizar será permanente, por lo que si la mujer no tiene certeza de querer un nuevo embarazo posteriormente en su vida, la esterilización quirúrgica no sería un método de elección. ### Page 136 136NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD4.5.2. Anticoncepción quirúrgica masculina Procedimientos para la AQV masculinaLa AQV masculina o vasectomía es la oclusión bilateral de los conductos deferentes y puede reali- zarse en cualquier etapa de la vida reproductiva del varón. Es un procedimiento de cirugía menor que puede realizarse en forma ambulatoria, con anestesia local y que no requiere un pabellón quirúrgico intrahospitalario. En la vasectomía convencional se realizan dos incisiones escrotales, se expone, aísla y secciona de 1 a 1.5 cm del conducto deferente de cada lado, se realiza ligadura de cada extremo con sutura no absorbible usando electrocoagulación para sellar el conducto previamente ligado, y se realiza interposición de fascia entre los dos extremos de los deferentes seccionados y ligados cerrando finalmente la incisión escrotal. En la vasectomía sin bisturí se hace, previa anestesia local, una punción única en el rafe medio del escroto para abordar los deferentes. En ésta técnica se utilizan 2 pinzas, una pinza que termina en un anillo que fija el deferente en el rafe y una pinza de disección similar a la pinza mosquito curva puntiaguda que punciona el escroto y diseca los deferentes, preservando la arteria deferencial. Se secciona de 1 a 1.5 cm del conducto deferente, se liga y se realiza interposición de fascia entre los dos extremos de los deferentes seccionados y ligados, lo que aumenta la eficacia de la técnica. Ésta técnica disminuye la posibilidad de hemorragia, es menos traumática y no requiere de suturas en la piel escrotal. Es menos dolorosa y reporta alta tasa de satisfacción de los usuarios de ésta técnica (392)(393). Se deben observar los controles y prácticas pre y post-operatorias habituales.Eficacia anticonceptivaEs uno de los métodos anticonceptivos más efectivos, con tasas de falla en el primer año de 0.1 a 0.2 por cada 100 mujeres, parejas de los hombres vasectomizados. Tiene una eficacia retardada ya que se requieren tres meses para la depleción completa de espermatozoides en la mayoría de los hombres, durante los cuales la pareja debe usar otro método anticonceptivo. Se recomienda, si es posible, realizar a los tres meses un espermiograma control o por lo menos una evaluación simple al microscopio de una muestra de semen para verificar la ausencia de espermatozoides (3). La utilización de otros métodos anticonceptivos puede abandonarse si el espermiograma muestra azoospermia o un recuento ≤100.000 espermatozoides 100% inmóviles a los 3 meses de realizada la vasectomía. No es efectivo que la esterilidad se logre después de 20 eyaculaciones (394)(395)(396) (397)(398)(399)(400). Pueden ocurrir embarazos en los primeros tres meses después de la vasectomía por la presencia de espermatozoides en el líquido seminal, lo que corresponde a falla del método transitorio empleado por la pareja en este intervalo. El fracaso tardío se debe, por lo general, a una recanalización espon- tánea de los conductos deferentes, a una oclusión errónea de otra estructura durante la cirugía o cuando no se ha detectado una duplicación congénita del conducto deferente, lo que es muy raro. La técnica quirúrgica en que se realiza interposición de fascia entre los cabos de sección mejora las tasas de eficacia de la técnica. ### Page 137 137NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEfectos beneficiososEs muy efectiva y de carácter definitivo. Las complicaciones son escasas, no hay efectos negativos para la salud a largo plazo, no interfiere con la libido, la erección, los niveles hormonales, no produ- ce alteraciones psicológicas ni afecta la producción testicular de espermatozoides. No se asocia a riesgos más alto de enfermedades cardíacas o testiculares, cáncer de próstata o desordenes inmu- nológicos (381). Puede realizarse en forma ambulatoria y bajo anestesia local y es de mucho menor costo y riesgo para la salud que la esterilización femenina (401)(402).Efectos adversosPuede haber dolor, equimosis, hematoma, u otras molestias posteriores semejantes a las de toda cirugía menor, las que son raras cuando se emplea la vasectomía sin bisturí. Raramente se puede producir epididimitis congestiva o purulenta, o granuloma espermático por inflamación de los te- jidos debido a la salida del semen de los extremos del conducto deferente. Se puede minimizar el riesgo de complicaciones locales si se emplea una técnica quirúrgica cuidadosa y se limita la acti- vidad física exhaustiva en los días siguientes al procedimiento. La recanalización espontánea es una complicación post operatoria que puede ser temprana (3 a 4 meses) o tardía (2 años) por lo que se deberá verificar un recuento espermático a los 3 meses. Un efecto adverso que ocurre en menos de una de cada mil vasectomías es el dolor testicular crónico pos vasectomía (402) (403) (404).Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSNo existe condición médica que restrinja en forma absoluta la AQV masculina pero existen algunas condiciones y circunstancias que requieren ciertas precauciones y que se han clasificado en catego- ría C (cuidado), R (retrasar) o E (condiciones especiales):Categoría C:• Edad muy joven. • Lesión previa del escroto. • Varicocele grande. • Hidrocele grande. • Criptorquidia. • Diabetes. • Desórdenes depresivos.Categoría R• Infección local en la piel del escroto, balanitis, epididimitis, orquitis. • Infección de transmisión sexual activa. • Infección sistémica o gastroenteritis. • Filariasis; elefantiasis. • Tumor intraescrotal. ### Page 138 138NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCategoría E• Hernia inguinal. • Trastornos de la coagulación. • SIDA con tratamiento antirretroviral. Las infecciones locales en la piel del escroto o infecciones transmitidas sexualmente como la gono- rrea o la clamidia, deben tratarse con anterioridad a la realización de la vasectomía.Indicaciones pos operatoriasEn el post-operatorio se recomienda descanso relativo y abstinencia sexual por dos días, elevación del testículo el primer día, uso de analgésicos suaves y frío local en caso de dolor o edema. Se debe entregar información acerca de los signos de alarma, enfatizando que se debe contactar al servicio de salud en forma inmediata si se presenta fiebre en las primeras 4 semanas, hinchazón excesiva del escroto, dolor persistente o en aumento, sangre o fluidos que salen por la incisión o si su pareja no presenta menstruación. Se deben usar condones u otro método anticonceptivo durante 3 meses. Se deberá hacer un control a los 7 días.LimitacionesLa AQV masculina es de efecto retardado, sólo se consigue esterilidad después de alrededor de 3 meses de realizado el procedimiento, por lo que se debe sugerir el uso de un método anticonceptivo adicional en el intervalo. La reversibilidad del procedimiento requiere de una intervención quirúrgica especial, costosa y de disponibilidad limitada a centros especializados. El éxito de este último pro- cedimiento es alto cuando se realiza antes de los 10 años.Arrepentimiento y reversibilidadSe estima que hasta el 6% de los hombres que se han sometido a una vasectomía desean que esta sea revertida (397)(405) y un 3,5% de hecho se realiza una reversión microquirúrgica mediante va- sovasostomía (406). Dado que la incidencia de la vasectomía está aumentando significativamente, también el número de hombres que la revierte crece globalmente. La predicción o pronóstico de éxi- to después de una reversión microquirúrgica de la vasectomía desciende progresivamente a medida que el intervalo de tiempo transcurrido desde la vasectomía se incrementa. Un estudio importante llevado a cabo por el Vasovasostomy Study Group reportó que tanto las tasas de permeabilidad como las de embarazo decrecen con el tiempo a medida que el mencionado intervalo aumenta (395). La tasa de permeabilidad a los 3 meses post reversión (vasovasostomía) en publicaciones in- ternacionales y nacionales es de aproximadamente un 80-90% (392) (393). Las tasas de embarazo en global post reversión de la vasectomía son del 52%, pero cuando esta reversión se realiza antes de 3 años de la realización de la vasectomía la tasa de embarazo es sobre el 70% (410) (411). ### Page 139 139NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSECCIÓN D: ANTICONCEPCIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICASDada las particularidades de algunas de las etapas de la vida reproductiva y de ciertas condiciones de salud, esta sección resume las recomendaciones sobre el uso de anticonceptivos en poblaciones específicas: • Adolescentes • Mujeres en el período posparto • Mujeres en el período posaborto • Mujeres después de los 35 años • Personas en riesgo de adquirir, cursando o viviendo con VIH/SIDA e ITS • Hombres • Personas en situación de discapacidad Cada capítulo contiene los criterios médicos y elementos de la orientación que son relevantes para el uso de los anticonceptivos en la situación que se analiza.1. Anticoncepción para adolescentesEl Ministerio de Salud ha asumido, para efectos de planificación sanitaria, la definición de la OMS que considera como población adolescente a todas las personas entre 10 y 19 años (412). La ado- lescencia representa un período de maduración biológica, psíquica y social que ocurre en formas diferentes para cada persona. Por esto, la población adolescente no es homogénea y su diversidad se debe a la interacción de diversos factores como sexo, edad, condición socioeconómica de la familia, lugar de residencia y pertenencia a diferentes etnias o culturas, lo que debe ser considerado en la provisión de los servicios de anticoncepción (413). Uno de los serios problemas que experimentan las y los adolescentes en Chile es la alta tasa de embarazos no deseados y no planificados. El porcentaje de partos en adolescentes, del total de nacidos vivos en Chile, se ha mantenido entre el 15,6% y el 13,3% entre los años 2005 y 2013 res- pectivamente. Hay grandes diferencias por nivel socioeconómico, siendo el porcentaje de partos en adolescentes mucho mayor en las comunas con alto índice de pobreza que en las comunas con bajo índice de pobreza donde las tasas de embarazo en adolescentes son similares a las de los países más desarrollados del mundo (414). La experiencia de los países más desarrollados, y también la chilena, muestra que la educación se- xual, la orientación y consejería, y el acceso expedito a servicios confidenciales y de bajo costo o gratuitos que entreguen orientación y métodos anticonceptivos son estrategias efectivas para disminuir los embarazos no deseados en adolescentes. Otras políticas públicas que contribuyen a este objetivo son el acceso igualitario a una educación de calidad para todas y todos, el estímulo al desarrollo personal de mujeres y hombres, la promoción de iguales oportunidades laborales, y la va- loración social de la maternidad y paternidad como responsabilidades propias de la vida adulta (413) (414)(415)(416)(417). Además, es indispensable la difusión de información sobre estos recursos a través de diversos medios de comunicación para que las y los adolescentes sepan donde concurrir para su atención. Para la prevención del embarazo repetido es importante el seguimiento de las madres adolescentes, al menos durante los dos primeros años, de manera de favorecer el acceso y uso de métodos anticonceptivos. También es necesario crear modelos educacionales que permitan ### Page 140 140NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADretener en la escuela a la adolescente embarazada y a su pareja, cuando es adolescente, creando establecimientos escolares con salas cunas y jardines infantiles para facilitar el cuidado de sus hijos/ as (418)(419)(420)(421)(422). Dado el interés expresado por el personal de salud en los aspectos éticos y legales involucrados en la entrega de anticoncepción a las y los adolescentes, este capítulo se inicia con información actualizada sobre estas materias. Luego se presenta información sobre el uso de métodos anticonceptivos por adolescentes en Chile, los criterios médicos para la elección de métodos anticonceptivos y la orientación y servicios necesarios para el uso de anticoncepción en la adolescencia.1.1. Confidencialidad: consideraciones éticas y legalesLa legislación actual reconoce a los niños, niñas y adolescentes como sujetos de derechos, debien- do estimularse el goce efectivo de sus derechos en función de su etapa evolutiva. La Constitución chilena señala que el Estado debe proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud; de igual forma, la Convención Internacional de los Derechos del Niño (CIDN) explicita que los derechos humanos también se aplican a niños, niñas y adolescentes. La CIDN fue suscrita y ratificada por Chile, lo que obliga al Estado chileno a difundirla e implemen- tarla; esta convención garantiza a los niños, niñas y adolescentes (menores de 18 años) el derecho a expresar su opinión y a “ser oídos” en función de su autonomía progresiva, atendiendo al “interés superior del niño”. En materia de salud sexual y reproductiva señala, en su Observación General Nº 4, párrafo 11, que los Estados deben asegurar el acceso a la información adecuada, independiente del permiso de los padres o tutores y que los trabajadores de la salud tienen la obligación de resguardar la confidencialidad de la atención, información que sólo puede divulgarse con consentimiento del o de la adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de adultos. Esta norma, que actualiza la versión del año 2006 ratifica lo expresado en relación a que no se puede condicionar la entrega de anticoncepción a las y los adolescentes según la aprobación de los padres. Esta declaración fue motivo de la impugnación ante el Tribunal Constitucional, a requerimiento del cual, la Contraloría General de la República estimó en su informe: “que, a través de las normas admi- nistrativas que se impugnan en ese requerimiento, no se violenta tal garantía (se refiere al derecho y deber preferente de los padres de educar a sus hijos e hijas), toda vez que la orientación y atención se entrega al adolescente por iniciativa propia y no por la del personal de salud. Agrega que la cir- cunstancia de que el ordenamiento constitucional haya otorgado a los padres el derecho de que se trata, no implica que tal prerrogativa sea exclusiva de aquéllos y, en consecuencia, excluyente de las funciones que competen al Estado en materia de educación, ya sea de orden general o, en aspecto vinculados con la salud”. El Tribunal Constitucional concluyó (423) que Las Normas Nacionales sobre Regulación de Fecundidad “no vulneran el derecho de los padres a educar a sus hijos ni les impiden el cumplimento del deber que les incumbe, al establecer la consejería a adolescentes en un marco de confidencialidad sin consentimiento de los padres”. La confidencialidad también se considera en el Código Penal chileno, en lo referente al Secreto Pro- fesional, considerando su violación como un delito tipificado en el artículo 247, señalando penas para los profesionales que “revelen los secretos que por razón de su profesión se les hubieren con- fiado”. Este mismo concepto se refuerza en el Código Procesal Penal, que señala en el artículo 303 ### Page 141 141NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADla facultad de abstenerse de declarar por razones de secreto, de modo que no estarán obligadas de declarar aquellas personas que, por su estado, profesión o función legal tuvieren el deber de guardar el secreto que se les hubiere confiado, pero únicamente en lo que se refiere a dicho secreto. En relación con la confidencialidad en materias de salud sexual y reproductiva, la Ley 20.418 que fija las normas sobre información, orientación y prestaciones en materia de Regulación de la fertilidad, garantiza la protección de la confidencialidad sin discriminación de ningún tipo, por lo que la edad no es condición para romper la confidencialidad, con la única excepción en lo concerniente a la an- ticoncepción de emergencia en menores de 14 años, en cuyo caso se le deberá entregar, para luego informar a su padre, madre o adulto responsable que ella defina. La confidencialidad es condición previa para acceder a servicios de salud sexual y reproductiva, más aún en lo que respecta a adolescentes, quienes identifican como puntos clave en la atención de salud la confidencialidad y el trato respetuoso (424), es decir, que los reconozcan como sujetos de derechos, correspondiendo a los/las prestadores/as de salud el reconocimiento de estos derechos. Es obligación funcionaria de los/as prestadores/as de servicios de salud asegurar y satisfacer las pres- taciones de salud a las que toda/o adolescente tiene derecho independientemente de su edad o de las valoraciones personales del o de la profesional (424). Frente a adolescentes que consultan por anticoncepción, debe aplicarse el concepto de menor maduro/a, es decir, de una persona que tiene autonomía para decidir sobre algunos aspectos de su vida. Es signo de madurez estar consciente de la necesidad de prevenir un embarazo y consultar a profesionales de salud idóneas/os sobre anticoncepción en lugar de hacerlo con amigo/as o directa- mente en la farmacia. Esa/e adolescente, no sólo posee la madurez suficiente para tomar la decisión de consultar, sino que ha sido capaz de salvar las barreras que se le presentan para llegar hasta los/as profesionales de salud, ya sea solicitando a su madre o padre que pidan hora o que le otorgue los re- cursos para consultar en un lugar adecuado; o solicitando personalmente una hora en su consultorio, consiguiendo por si misma/o los recursos necesarios y atreviéndose a ser vista/o por personas co- nocidas que podrían informarle a su familia. Quienes consultan demuestran tener conciencia y res- ponsabilidad frente a las consecuencias del inicio de la vida sexual y de la necesidad de autocuidado. Por lo tanto, es obligación entregar la información solicitada y el método adecuado según los cri- terios técnicos que se describen en este capítulo. La ética obliga a brindar la atención de salud solicitada a todas las personas, sin discriminación de edad. Si un/a prestador/a de servicios tuviese impedimentos del tipo “objeción de conciencia” para realizar esta atención, por tener posiciones discrepantes con respecto a las demandas del o de la adolescente, su obligación es derivar a las o los jóvenes a otro/a profesional del equipo para que realice esta atención sin demora. Si no lo hubiese, deberá atender la demanda que le hace el/la joven que solicitó la atención.1.2. Denuncia de actividad sexualSon especialmente importantes algunas consideraciones que respecto a la protección de las y los adolescentes menores de 14 años en el ámbito de los delitos sexuales. La ley 20.418 en su Artículo 5º señala “Si al momento de solicitarse la prescripción médica de un método anticonceptivo de emergencia o de solicitarse su entrega en el sistema público o privado de salud fuese posible pre- sumir la existencia de un delito sexual en la persona del solicitante o para quien se solicita, el fa- cultativo o funcionario que corresponda deberá poner los antecedentes a disposición del Ministerio Público, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 198 del Código Procesal Penal”. ### Page 142 142NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLa Ley 19.927 del año 1999, que modificó el catálogo de delitos sexuales del Código Penal, establece que las personas menores de 14 años no tienen capacidad para consentir la actividad sexual como medida de protección. De esta manera, el artículo 362 establece que “el que accediere carnalmen- te, por vía vaginal, anal o bucal, a una persona menor de catorce años será castigado con presidio mayor en cualquiera de sus grados”. Es decir, se sanciona a quien tiene actividad sexual con un/a menor de 14 años, aunque no exista uso de fuerza o intimidación, privación de sentido, incapacidad para oponer resistencia ni enajenación o trastorno mental de la víctima. La única excepción, según la actual Ley sobre Responsabilidad Penal Juvenil, es que no se puede proceder penalmente cuando quien tiene actividad sexual con un/a menor de 14 años tiene hasta dos años de diferencia de edad en el delito de violación, y tres años de diferencia en otros delitos sexuales. En ambos casos no debe concurrir ninguna de las circunstancias recientemente señaladas. El Código Procesal Penal determina que las y los profesionales de salud están obligados/as a hacer una denuncia a la fiscalía correspondiente del Ministerio Público cuando existan señales de un delito en el cuerpo de la presunta víctima. Es decir, están obligados/as a hacerlo cuando se confirma un embarazo en una niña menor de 14 años. En cambio, no hay señales de un delito por actividad sexual en el caso de una niña menor de 14 años que solicita anticonceptivos para prevenir un embarazo, a menos que esta evidencia se busque intencionadamente. La solicitud de anticonceptivos sólo hace explícita la “posibilidad o intención” de tener actividad sexual, lo cual no es constitutivo de delito por lo que la necesidad de denunciar no se aplica. Es importante resaltar que no se denuncia a la adolescente que está recibiendo atención (quien es la presunta víctima), sino a una situación constitutiva de delito que la afecta. Pero tampoco debe olvidarse que, en la práctica, se entrega a la fiscalía el nombre y los datos de la adolescente, quien podría eventualmente ser interrogada como parte de la investigación. La decisión de iniciar una in- vestigación compete exclusivamente al o a la fiscal correspondiente. Es necesario insistir en que la denuncia a la fiscalía de una situación en la que hay sospecha de abuso sexual tiene por objetivo abrir la posibilidad de proteger a una posible víctima y que, en ningún caso, limita o modifica la atención que debe entregársele a la joven para evitar o minimizar el impacto que pudiera tener el presunto delito, incluyendo la oferta de anticoncepción de emergencia, la pro- tección contra una infección de transmisión sexual, el cuidado y protección del embarazo y parto y el tratamiento de una lesión o de una infección de transmisión sexual. Las y los prestadores de servicios de regulación de fertilidad para adolescentes pueden verse afec- tados/as en su desempeño por la tensión que les genera el mandato de esta ley y el respeto a la confidencialidad a la que tienen derecho las y los adolescentes cuando reciben atención en salud. Están conscientes de los efectos de realizar la denuncia: para proteger a su pareja y/o evitar que su familia sepa sobre su actividad sexual las adolescentes menores de 14 años podrían decidir no usar un método anticonceptivo, consultar tardíamente para controlar su embarazo, o más grave aún, in- terrumpirlo o alejarse de los servicios. El manejo delicado de esta situación exige que los/as directivos/as, asesores/as legales y los equipos de salud establezcan una comunicación fluida con las fiscalías respectivas, para coordinar la denun- cia de los abusos sexuales confirmados o sospechados y para encontrar la manera de no transformar en víctima a una adolescente que ha iniciado voluntariamente su actividad sexual. El espíritu de la ley es la protección de las y los menores frente a los delitos sexuales y no debe transformarse en una barrera para el acceso a los servicios y al ejercicio de los derechos de las y los adolescentes, en particular para los grupos más vulnerables. ### Page 143 143NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD1.3. Uso de anticoncepción en la adolescenciaLas Encuestas Nacionales de la Juventud muestran que el inicio de la vida sexual y el uso de anti- conceptivos en adolescentes han experimentado cambios importantes en las últimas décadas. En la 6ª Encuesta Nacional de la Juventud (425), el 48% de adolescentes de 15 a 19 años declara haber iniciado su vida sexual, con una edad de inicio promedio de 16,35 años en hombres y 17,1 años en las mujeres. Esto representa un adelanto de la edad de iniciación sexual respecto de años anteriores, especialmente entre las mujeres, las que en 1997 mostraban una edad promedio de inicio de rela- ciones sexuales de 18 años. En la primera relación sexual, el promedio de uso de métodos anticonceptivos llega al 51,4 y los hombres registran una proporción ligeramente mayor de uso (52,9%) en relación a las mujeres (49,8%). Hay algunas diferencias en esta materia según educación, nivel socioeconómico y condi- ción urbana o rural: la proporción de adolescentes que usó anticoncepción es mayor en el segmento ABC1 (76,1%) que en el E (39,3%), mayor en el nivel con educación universitaria o superior (65,8%) que con educación técnica superior (58,4%) o educación secundaria e inferior (43,6%) y también mayor en las zonas urbanas (52,8%) en comparación con las rurales (41,5%). En la última relación sexual, el uso de anticoncepción aumenta al 74,3% siendo también mayor en el nivel socioeconó- mico ABC1 (86,4%) que en los niveles D y E (70,3% y 64,9%, respectivamente) y también mayor en los grupos con más alto nivel educacional (425). Estos antecedentes destacan la necesidad de orientar e informar a todos/as los y las adolescentes acerca del uso de anticoncepción si han decidido iniciar su vida sexual. Los siguientes aspectos in- fluyen en su decisión de adoptar un método y usarlo en forma regular (426): • Percepción de la necesidad de prevenir un embarazo utilizando un método anticonceptivo efectivo, si se ha pensado iniciar o si ya se ha iniciado la vida sexual. • El tipo de relación de pareja, si se puede conversar de este tema, si es una relación estable u ocasional, si hay presiones de la pareja. • La situación familiar, particularmente la confianza entre los hijos e hijas y los padres, el modelo de familia, las demandas y exigencias de los padres. • Creencias, valores y actitudes del grupo de pares respecto de la sexualidad, la paternidad y la maternidad, la información sobre su propia fisiología, la percepción de los riesgos, los mitos con respecto a los anticonceptivos. • Los aspectos psicosociales propios de la adolescencia, tales como la autoestima, el tener un proyecto de vida y expectativas para el futuro, la capacidad de reconocer los riesgos y de pos- tergar satisfacciones en pro de logros personales. • Factores culturales y religiosos, como la percepción de lo que debería ser la vida sexual en esta edad o la posición de la iglesia a la que pertenecen. • Factores económicos como el disponer de los medios para comprar los anticonceptivos, acce- so a servicios de salud reproductiva, que estén orientados hacia los y las adolescentes y donde se sientan acogidos / as. ### Page 144 144NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD1.4. Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMSEn general, las y los adolescentes pueden elegir entre una variedad de métodos adecuados para esta etapa de la vida, considerando ciertos criterios biomédicos (1)(5):• Edad: la edad no es factor que limite el uso de métodos anticonceptivos por razones médicas. Esta condición está clasificada en categoría 2 (las ventajas de evitar un embarazo no deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos de usar el método) solo en dos casos: cuando una joven tiene menos de 18 años se recomienda cautela en el uso de inyectables de progestágeno solo por su posible efecto en el metabolismo óseo y cuando una joven tiene menos de 20 años se recomienda cautela en el uso de un dispositivo intrauterino porque existe preocupación tanto del riesgo de expulsión levemente menor en multípara como de ITS causadas por la con- ducta sexual en algunas personas jóvenes).• Paridad: cuando ha habido embarazo previo, no hay restricciones médicas en la elección de método. Si la adolescente no ha tenido un embarazo, se le debe informar del retraso en la re- cuperación de la fertilidad cuando se han usado inyectables de progestágeno solo y el riesgo de expulsión del DIU, levemente mayor en las nulíparas.• Condiciones de salud: no hay restricciones para el uso de los diferentes métodos anticoncep- tivos en adolescentes sanas. En caso de patología física o psiquiátrica y la interacción con las drogas de uso prolongado que se utilizan en algunos tratamientos, deben aplicarse los Crite- rios Médicos para el Uso de Anticonceptivos de la OMS independientemente de la edad de la usuaria.• Riesgo de ITS o infección por VIH: el uso de condones es la primera recomendación para la prevención de ITS/VIH en adolescentes sexualmente activas/os y se debe recomendar la doble protección si eligen usar otro método anticonceptivo. Un alto riesgo de ITS/VIH se clasifica en categoría 3 (condiciones en que los riesgos son mayores que los beneficios) para el uso de un DIU.1.5. Opciones anticonceptivas para adolescentesDe acuerdo a los Criterios Médicos de Elegibilidad la OMS, no hay razones médicas para restringir el uso de ningún método anticonceptivo en adolescentes sanas ya que todos ellos están clasificados en categoría 1 (hormonales combinados, píldoras e implantes de progestágeno solo, anticoncepción de emergencia, métodos de barrera, abstinencia periódica) o en categoría 2 (inyectables de proges- tágeno solo, dispositivo intrauterino). Sin embargo es preciso considerar que, en esta población, es particularmente importante la eficacia anticonceptiva, también la continuidad de uso y la aceptabi- lidad. Por esto, a continuación se listan los métodos de acuerdo a su eficacia en uso tipico (ver Tabla 1 en Sección C: Tecnología Anticonceptiva, 1. Propiedades de los Anticonceptivos). Numerosos organismos internacionales han recomendado el uso de anticonceptivos reversibles de larga acción (conocidos como LARC por su sigla en inglés) como primera línea para la prevención efectiva del embarazo en adolescentes. Los LARC comprenden los implantes subdérmicos y los DIU, métodos anticonceptivos de larga acción (3 a 10 años), altamente eficaces debido a que no depende de la intervención de la usuaria, ni interfieren con el coito (427)(428)(429)(430). El estudio CHOICE es un estudio prospectivo realizado en USA, que ofreció consejería y anticoncep- ción gratuita por 3 años, con disponibilidad de métodos de corta y larga acción a una cohorte de 10.000 mujeres entre 14 y 45 años. En un análisis preliminar (457) de 1054 mujeres entre 14 y 20 ### Page 145 145NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADaños se observó que el 62% eligió LARC, lo que demuestra que las adolescentes están interesadas en anticoncepción segura y efectiva. Al evaluar continuación con el método a los 12 meses, en menores de 20 años se observó continuación de implante en 85%, DIU-LNG en 88% y TCu en 72%, siendo el promedio de continuidad en los métodos de corta acción de 54% al año (431)(432).1.5.1. Métodos muy efectivos Implantes de progestágeno solo: Los implantes son un método muy seguro y efectivo para las adolescentes y tienen la ventaja de ser un anticonceptivo reversible de acción prolongada. Las ado- lescentes usuarias de un implante tienen tasas de continuación y de satisfacción más altas que las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados. Se debe dar información completa acerca de los trastornos del ciclo y especialmente de la posibilidad de experimentar amenorrea que puede ser poco aceptable para algunas adolescentes. También hay que explicar que la colocación y extracción de los implantes es un procedimiento con anestesia local que requiere personal profesional capaci- tado en dichos procedimientos.Dispositivo Intrauterino: la T con Cobre o con levonorgestrel están en categoría 2 de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS(1), para aquellas mujeres nulíparas menores de 20 años. Los DIU tienen una alta eficacia y la ventaja de ser un anticonceptivo reversible de acción prolongada y las adolescentes usuarias de un DIU tienen tasas de continuación y de satisfacción más altas que las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados. Por otra parte, en 15 estudios que compararon el desempeño del DIU en mujeres que han tenido uno o más partos vs mujeres nulíparas, las mujeres nulíparas presentaron tasas más altas de expulsión y de extracciones por sangrado y dolor. Otros estudios también han reportado mayores tasas de expulsión, mayor dificultad para colocarlo y dolor en la inserción y después de la inserción (433)(434)(435)(436)(437). El uso de un DIU, ya sea la T con Cobre o con levonorgestrel, está restringido siempre cuando hay riesgo de ciertas infecciones (cer- vicitis purulenta, clamidia, gonorrea) (438)(439)(440). Es necesaria una capacitación adecuada de las/los profesionales en la inserción de DIU y una buena consejería explicando el riesgo de expulsión y de dolor y la posibilidad de experimentar desórdenes de sangrado durante los primeros meses. En las nuligestas es especialmente importante la evalua- ción ginecológica previa, las características del cuello y longitud de la cavidad uterina. Se debe citar a la adolescente en 2 a 3 semanas para el primer control, con la indicación de consulta inmediata si hay dolor persistente post-inserción, signos de infección u otro problema.1.5.2. Métodos efectivos Inyección combinada mensual: Es efectiva y tiene escasos efectos metabólicos por el tipo de es- teroides que contiene y porque evita el primer paso de los esteroides por el hígado. Su mecanismo de acción es semejante al de los combinados orales y tiene la ventaja de que no hay que recordar a diario su uso sino solo una vez al mes. Puede ser usada por las adolescentes, recordando que pueden producir sangrados irregulares en los primeros meses e incluyendo en la anamnesis los elementos mencionados para las píldoras combinadas. Aunque tiene buena aceptabilidad, su continuidad de uso es discreta, ya que requiere de asistencia mensual a un servicio para la inyección (441).Inyectables de progestágeno solo: La masa ósea se acumula en la adolescencia y el uso de inyecta- bles de progestágeno solo atrasa la acumulación fisiológica de hueso y no se sabe si esto es totalmen- te reversible (39)(176)(442)(443)(444)(445)(446). Por esta razón, están en categoría 2 para las mujeres menores de 18 años, lo que no constituye una contraindicación absoluta frente al riesgo de embarazo. Si se usan, deben recomendarse estilos de vida saludable, ingesta de calcio y actividad física. ### Page 146 146NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADPíldoras combinadas: Son también una buena opción que ofrece elevada protección anticonceptiva sin afectar la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (447). Se recomienda iniciar el uso con píldoras de dosis baja que tengan la combinación de 30 mcg de etinil estradiol (EE) y 150 mcg de levonorgestrel por el menor riesgo de enfermedad tromboembólica, como se describe en el capítulo sobre anticoncepción hormonal combinada. Sólo se pueden usar otros hormonales combinados de dosis baja (≤30 mcg de EE) con la orientación apropiada sobre el incremento en el riesgo cardiovas- cular. Si se usan preparados que contienen 20 mcg de EE hay que destacar la exigencia de una mayor rigurosidad en la ingesta correcta de las píldoras y eventual impacto en el desarrollo de la masa oséa. Su uso debe iniciarse entre el 1º y 5º día del ciclo menstrual, aunque se podrían comenzar en cualquier momento del ciclo menstrual (lo que se ha llamado Quick Start) si hay seguridad de que la mujer no está embarazada. Si se comienza después del quinto día del ciclo debe recomendarse un método de barrera o abstinencia durante los primeros siete días de uso (3) (5). Si bien la adolescencia es un periodo de la vida en el cual la presencia de patología crónica es poco frecuente y por lo tanto las contraindicaciones para uso de anticoncepción hormonal son raras, hay que preguntar siempre por antecedentes mórbidos, uso de medicamentos (antiepilépticos, ciertos antirretrovirales, rifampicina o rifabutina), consumo de sustancias, tabaquismo, antecedentes de en- fermedad tromboembólica o migrañas. En la consulta de inicio del uso de anticonceptivos orales, además de lo descrito en el capítulo sobre anticoncepción hormonal, se recomienda: • Mostrar siempre el empaque o blíster o sobre con las píldoras que se están indicando, indi- vidualizando con claridad las activas y los placebos (si los hay), explicando lo que significan estos conceptos. Muchas adolescentes creen que durante el placebo o en el descanso sin uso de píldoras hay riesgo de embarazo y hay que despejar este mito. • La continuidad de su uso es muy importante, por el riesgo de embarazo por olvido en la inges- tión diaria. Explicar con mucha claridad lo que significa un atraso en la ingestión diaria de la píldora, de acuerdo con la formulación elegida, y lo que se debe hacer en casos de olvido de más de 24 horas, como se indica en el capítulo sobre anticoncepción hormonal oral. • Recomendar no dejar las píldoras en resguardo de la pareja (pololo), ya que la adolescente pierde la independencia de uso y aumenta la posibilidad de olvido o abandono, y sugerir otros medios para el resguardo de la confidencialidad. • Recomendar la asociación con otro evento rutinario para no olvidar la ingestión de la píldora: como el momento del lavado de los dientes antes de dormir o al momento de dormir o el uso de alarmas en el celular o reloj de velador. • Informarle que, ante un accidente o evento de salud de urgencia, debe comunicar al/la profe- sional que la atienda, el uso del anticonceptivo oral o inyectable.Anillos vaginales combinados y parches combinados: Estos métodos también evitan el primer paso de los esteroides por el hígado. Pueden ser usados por las adolescentes, incluyendo en la anam- nesis los elementos mencionados para las píldoras combinadas. Ambos tienen un riesgo más eleva- do de enfermedad tromboembólica que debe informarse a las potenciales usuarias. Estos métodos no están disponibles en los servicios públicos y tienen un costo alto para la usuaria. Los parches anticonceptivos pueden ser menos aceptados por las adolescentes en el período de verano porque su ubicación los hace menos confidenciales.Píldoras de progestágeno solo: Las píldoras de progestágeno solo también pueden ser usadas por adolescentes, recordando que pueden producir sangrados irregulares. Si bien no es un método de primera elección, puede ser útil para quienes prefieren un anticonceptivo oral y presentan condicio- ### Page 147 147NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADnes que implican una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales combinados como en el caso de adolescentes que sufren de migrañas o con antecedentes de trombofilia. Es importante saber que las píldoras necesitan ser tomadas todos los días y a la misma hora para que sean más efectivas y recordar que los implantes son métodos de largo plazo.Anticoncepción de emergencia: La AE, ya sea en píldoras de progestágeno solo o píldoras combi- nadas, es una buena opción para casos de emergencia, como cuando la adolescente tuvo relaciones sexuales y no se usó un método anticonceptivo, cuando el método anticonceptivo usado falló (se rompió o deslizó el condón o se olvidaron las píldoras) y en caso de violación. Al indicarla, es impor- tante hacer una buena consejería que incentive iniciar cuanto antes otro método anticonceptivo más efectivo. Su entrega a las adolescentes está claramente autorizada por la Ley 20418 y no se requiere receta médica para adquirirla (448)(449) (Anexo N°2).Condón masculino de látex: Por la especial necesidad de protección contra ITS y VIH en esta etapa de la vida, siempre hay que recomendar a las y los adolescentes el uso del condón masculino como método único (asociado al uso de anticoncepción de emergencia en caso de accidente en el uso o como “doble método”, usándolo asociado con otro método anticonceptivo. Se debe recomendar siempre condón y entregarse en todos los casos, incluso en pareja única y más aún si se trata de una pareja casual o si se tienen varias parejas sexuales, independientemente del tipo de actividad sexual. Para que sea efectivo, se debe conocer su uso correcto y debe ser usado en todas las relaciones. Sin embargo, no es suficiente limitarse a la entrega de información para tener impacto sobre la con- ducta y lograr que los y las adolescentes realmente lo utilicen. Se requiere también el desarrollo de ciertas competencias como habilidades en el uso del condón y para negociar y llegar a un acuerdo en el uso del condón. Aunque las mujeres no sean quienes usan el condón masculino, es importante que aprendan su uso, desarrollen habilidades de negociación para que se sientan capaces de pedir a su pareja que lo use, sin temor ni vergüenza, o para proponer alternativas y llegar a un acuerdo en el caso que la pareja no quiera usarlo. Es recomendable que, antes de usar el condón en una relación sexual, el hombre practique solo porque en las primeras relaciones sexuales puede resultar difícil y engorroso colocarse el condón y con la práctica previa perderá el temor de las primeras experien- cias. El éxito en el uso del condón requiere orientación, desarrollo de habilidades y práctica y debe incluir información sobre anticoncepción de emergencia por la posibilidad de rotura o desplaza- miento del condón (450)(451)(452)(453)(454).1.5.3. Métodos poco efectivos Condón femenino: El uso del condón femenino en adolescentes necesita una instrucción especial que debe considerar las técnicas 0de colocación con detalle. Es muy difícil que sea un método de inicio en la primera relación sexual por la inexperiencia de una adolescente que inicia su vida sexual.Diafragma: El uso del diafragma puede ser difícil, requiere de una medición previa al iniciar su uso y su eficacia es relativamente baja.Coito Interrumpido: Para el coito interrumpido el hombre debe tener control total sobre su eyacu- lación lo que puede ser difícil para los adolescentes que inician su vida sexual por su inexperiencia. En la capacitación, se puede entrenar tanto al varón como a la mujer acerca de la compresión de la base del pene para la inhibición de la eyaculación apenas se perciba la inminencia de esta. Es un método de muy frecuente uso entre adolescentes y le llaman “acabar afuera”. Es de muy baja efec- tividad pues los embarazos por impregnación pueden ser de mayor frecuencia, asociados a juegos sexuales precoitales como postcoitales. Este método no protege de las ITS, incluyendo el VIH/SIDA. ### Page 148 148NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEspermicidas: Son de eficacia muy baja. Su uso sólo se recomienda asociado al uso del condón.Abstinencia periódica: La abstinencia puede ser difícil de cumplir para los/as adolescentes, los ci- clos pueden no ser aún regulares como para tener la certeza de cuál es el período fértil y la eficacia es también baja. Es importante recordar que el uso de estos métodos requiere del acuerdo y partici- pación de la pareja masculina para evitar las relaciones sexuales vaginales durante los días fértiles. Este método no protege de las ITS, incluyendo el VIH/SIDA.1.6. Condiciones especialesEn caso de patología psiquiátrica, discapacidad o adicción a drogas, condiciones que pueden interfe- rir con el uso correcto y consistente de ciertos anticonceptivos es recomendable el uso de implantes de progestágeno solo o de inyectables combinados mensuales. El DIU puede considerarse como una opción muy efectiva si se usan medicamentos que pueden interferir con la eficacia de los métodos hormonales y si no hay conductas que pongan a la adolescente en riesgo de infecciones de transmi- sión sexual (ITS). En estos casos, también puede considerase el uso de inyectables de progestágeno solo. Los métodos hormonales y los DIU no protegen de las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA y por lo tanto se debe recomendar doble protección si hay conductas de riesgo.1.7 Orientación y consejeríaLa consejería en métodos de regulación de la fertilidad, tiene como objetivo apoyar a las y los ado- lescentes, solos o en pareja, en la toma de decisión para escoger un método anticonceptivo eficaz y fomentar el reconocimiento de la actividad sexual protegida con doble método, como la conducta más segura para evitar un embarazo no deseado e ITS/VIH/SIDA (455)(456)(457)(458)(459). También, se les orienta para que puedan identificar las conductas sexuales de riesgo, fortaleciendo la necesidad de autocuidado/mutuocuidado y se fomenta la sensación de autoeficacia en aquellos/ as adolescentes que están con actividad sexual protegida. Es importante señalar que la consejería utiliza un modelo no directivo centrado en el o la adoles- cente y no es una herramienta para dar consejos, sugerencias o recomendaciones. Se constituye en un espacio seguro y confidencial, donde él o la profesional es un facilitador del proceso de cambio, es decir, en una relación horizontal le ayuda a explorar, definir, a comprender sus conductas, a aclarar sus sentimientos y pensamientos, y a tomar sus propias decisiones, lo que tiene un mayor valor para ellos y ellas en el largo plazo (460). En la consejería se comparte información y centra su apoyo para que ellos y ellas puedan: • Identificar las conductas sexuales de riesgo y evaluar sus consecuencias a nivel personal e interpersonal (en ellos/as, pareja, familia). • Identificar barreras que pueden influir la toma de decisión, en la correcta utilización y manten- ción de métodos anticonceptivos. • Incorporación de conductas de autocuidado, reforzando las ventajas de la doble protección • Incorporar herramientas de comunicación asertiva para negociar con sus parejas el uso de algún método anticonceptivo (460). ### Page 149 149NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEn la intervención es importante compartir información sobre tipos, características, mecanismo de acción y efectos secundarios de los métodos anticonceptivos, enfatizando las ventajas que tienen los métodos más recomendados para los y las adolescentes, como los métodos de larga duración y la forma de acceder a ellos. También es relevante que puedan identificar las ventajas del uso de la doble protección y reforzar que su uso es la conducta que más previene contra la adquisición de las infecciones de transmisión sexual. Incluir siempre información de anticoncepción de emergencia y donde obtenerla (460). También, la consejería es un espacio donde pueden aprender y desarrollar habilidades para que vi- van una sexualidad sin riesgos y placentera (como capacidad de negociar con la pareja, habilidades para planear y tomar decisiones, habilidad para resistir la presión de los pares o pareja, comunicación asertiva, entre otras). Es necesario explicitar que una decisión es responsable cuando ésta es libre de presión externa, sin influencias y se conocen todas las consecuencias inmediatas y a largo plazo que pueda traer esa decisión. Es muy importante reforzar que ninguna persona puede ser obligada a mantener relaciones sexuales contra su voluntad (460). La consejería también es una oportunidad para alentar a los y las adolescentes a reconocer los man- datos culturales de género existentes, estimular el análisis crítico de éstos y de sus conductas y, a elaborar nuevos discursos alternativos más equitativos. A continuación se describen brevemente algunos aspectos que hay que explorar y considerar en el desarrollo de la consejería, además de los criterios médicos descritos anteriormente:Situación familiarEl uso de un anticonceptivo puede ser muy diferente si en la familia hay capacidad de diálogo y apo- yo que si las y los adolescentes tienen temor a que los padres intervengan. La confianza entre hijos e hijas y sus padres, la estructura familiar las creencias, valoración y actitud respecto de la sexualidad, la maternidad y la paternidad, las expectativas y exigencias y la importancia que los padres otorgan a la educación son aspectos que influyen significativamente en la percepción de la necesidad e im- portancia de utilizar un método anticonceptivo y en la constancia y regularidad de su uso de parte de las y los adolescentes. Las y los adolescentes que dicen haber recibido educación sexual en la familia consultan más para solicitar atención en salud sexual y reproductiva que quienes no la han recibido (491). Por otra parte, los/as hijos/as pueden sentir que decepcionarán a sus padres si éstos saben de su actividad sexual, viviéndola con sentimientos de culpa. Incluso pueden tener temor de que sus padres reaccionen negativamente si saben que han iniciado actividad sexual y están usando un método anticonceptivo. Aún cuando a él o la adolescente se le considere competente para to- mar sus decisiones, resulta siempre beneficioso que comparta su determinación con algún adulto significativo, que ella o él elija. Se recomienda siempre animarles a compartir su decisión y la infor- mación con un adulto cercano significativo que pueda brindarle apoyo. Sin embargo, es importante destacar que es él o la adolescente quien decide si hacerlo o no, y cuando hacerlo, y siempre debe recibir apoyo y entrega de herramientas para la negociación y el manejo de posibles conflictos con su familia (comunicación asertiva, resolución de conflictos, resiliencia, entre otras habilidades para la vida) (460). ### Page 150 150NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADActitudes y comportamientoAlgunas de ellas, tienen relación con los aspectos propios de esta etapa del desarrollo, como lo son: alto nivel de experimentación, sentimientos de invulnerabilidad, influencia por presión de los pares o de la pareja; falta de adultos referentes para conversar y orientar en estas temáticas, vergüenza para asistir a los centros de salud o la no existencia de adecuada y oportuna oferta; temor a ser reconocidos en las salas de espera y/o que los proveedores no mantengan la confidencialidad, en- tre otras (454), pueden desincentivar el uso de anticoncepción. Por ello, es importante, que el o la adolescente pueda identificar las barreras que podrían influir en la toma de decisiones y alentar la reflexión que favorezca el desarrollo de una actitud crítica y pensamiento independiente. También es importante entregar herramientas para fortalecer la capacidad para tomar decisiones libres e informadas (460).Aspectos culturales y religiososLas y los adolescentes que profesan alguna religión y tienen vida sexual activa también requieren un apoyo comprensivo ya que igualmente enfrentan riesgos. Por ello, es importante compartir informa- ción acerca de las conductas de riesgo para embarazo o ITS, con énfasis en los riesgos de la práctica de Petting III, evaluando las ventajas y desventajas de retrasar el inicio de las relaciones sexuales en la adolescencia o comenzar a tener relaciones sexuales protegidas. Reforzar la importancia de consultar previo al inicio de actividad sexual explicitando el acceso a Espacios Amigables para Ado- lescentes o Centro de Salud, para solicitar orientación, anticonceptivo y condones (460).Aspectos de géneroLa percepción de la necesidad de utilizar un método anticonceptivo y la forma de concretar su uti- lización puede ser distinta en adolescentes mujeres y hombres (461)(462) (463)(464)(465)(466). En este contexto, los hombres adolescentes tienden a no usar condones debido a barreras de disponi- bilidad, costo, actividad sexual esporádica, falta de información sobre su uso correcto, normas so- ciales que inhiben la comunicación entre la pareja y los rígidos guiones sexuales sobre quién asume la responsabilidad de proponer el uso del condón (465). Si bien las mujeres adolescentes, cuentan con información acerca del riesgo y consecuencias del embarazo no previsto(468), manejan menos recursos económicos y personales para comprar, acceder o negociar el uso de anticonceptivos. Res- pecto a la negociación del uso de condón, se requiere que ambos miembros de la pareja se perciban a sí mismos en igualdad de derechos y sean capaces de exigir el uso del condón (460). La consejería se abre como un espacio que favorece la reflexión, de los y las adolescentes en temáticas relaciona- das con la vida cotidiana, la sexualidad, derechos sexuales y reproductivos, y los mandatos cultura- les, ampliando sus repertorios identitarios y de acción (455)(456)(457)(458)(459)(460).Relación con los profesionales de saludLa relación profesional-adolescente, es muy importante y la actuación del profesional se debe basar en el respeto al otro como persona. Es fundamental generar un ambiente de atención cálido, que favorezca la vinculación. Al inicio de la consejería, es importante que el/la profesional se presente y explicite los objetivos, duración y voluntariedad de las consejerías, la confidencialidad y límites de esta actividad. Escuchar activamente, demostrar empatía y mantener una disposición positiva de aceptación hacia el o la adolescente pueden asegurar el éxito de la consejería Es necesario recordar que la consejería debe estar centrada en las necesidades y requerimientos de los y las adolescentes, orientación sexual, conocimientos, intereses, cultura, pertenencia a pueblos indígenas valores, entre otros. El consejero o consejera debe desarrollar habilidades de comuni- cación eficaz para generar confianza, afinidad y vínculo. Los y las adolescentes no van a compartir información si no se sienten respetados y escuchados de verdad. ### Page 151 151NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD1.8. Servicios de regulación de fertilidad para adolescentesEn esta etapa de la vida es particularmente importante la calidad de atención en los servicios, que estos sean de fácil acceso, gratuitos o de muy bajo costo y que garanticen la privacidad y confiden- cialidad. Idealmente se debería hacer la orientación y la entrega de métodos en el mismo lugar. En lo posible, las y los adolescentes deberían participar en el diseño de los servicios e incorporarse como monitores/as que colaboren en la educación sexual de sus pares. Para mayor información, se sugiere consultar el capítulo sobre servicios amigables para adolescentes en el documento Situación Actual del Embarazo Adolescente en Chile (468). El personal debe estar entrenado en aspectos técnicos, de comunicación y en educación sexual y es importante la capacitación y reflexión frecuente sobre los estereotipos presentes y los princi- pios bioéticos y aspectos legales involucrados. Para orientar a los y las adolescentes, es importante conocer los servicios disponibles, ya sea de planificación familiar, de salud reproductiva, de salud mental y de otras especialidades que puedan ser necesarias. El ideal es contar con un equipo multi- disciplinario que pueda atender todas las necesidades de los y las adolescentes. Durante la orientación de adolescentes, la actuación de las/los profesionales se debe basar en el respeto a la persona, en su integridad, en un marco de derechos. También son esenciales las acti- tudes que favorecen el diálogo, la empatía y acogida, dar refuerzo positivo a quienes consultan y escuchar activamente, con un lenguaje corporal que demuestre interés y aceptación. Es necesario generar confianza y esperar que esta se establezca, tolerar los silencios, la vaguedad, la desconfian- za o la confusión y evitar juicios valóricos negativos o presiones basadas en las creencias de quien la/lo atiende. También lo es entregar contenidos de acuerdo a las necesidades e intereses de quien consulta, respetando la agenda de los y las adolescentes, sin tratar de dar más información de la que puede ser asimilada, permitiendo la reflexión y dejando espacio para preguntas y para que vuelva a consultar en el futuro. La educación sexual es esencial para que puedan aceptar y valorar la sexualidad e integrar el desa- rrollo afectivo y sexual. Les ayuda a explorar los valores que tienen y les ayuda a tomar decisiones in- formadas, libres y responsables sobre el ejercicio de la vida sexual y reproductiva. También les ayuda a tomar conciencia de los riesgos asociados a ciertas conductas, particularmente el de embarazo y el contagio de infecciones transmisibles por vía sexual. Finalmente, el hablar de estos temas facilita el diálogo entre jóvenes y adultos (469).2. Anticoncepción para mujeres en el periodo pospartoLa OMS define la planificación familiar posparto, como la prevención de embarazos no planificados y de intervalos intergenésicos cortos durante los primeros 12 meses después del parto. El intervalo entre los embarazos es importante para la salud de las madres, ya que les permite recuperarse del embarazo y parto y del esfuerzo que requiere la atención de niños y niñas. La duración de la lactancia materna y del intervalo entre los embarazos son determinantes para la calidad de vida de los y las recién nacidos/as, especialmente en los países en vías de desarrollo (356)(357)(443)(444)(470) (471) (472)(473)(474)(475). La anticoncepción posparto contribuye a prolongar el intervalo entre los embarazos. Las mujeres y las parejas, adecuadamente informadas, pueden decidir acerca de la lactancia y anticoncepción en la forma más conveniente para su situación y sus necesidades. Es importante considerar que el temor a otro embarazo, la necesidad de la mujer de reincorporarse a su trabajo remunerado, sus ### Page 152 152NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADcondiciones de salud y las presiones familiares, sociales o económicas influyen en la duración de la lactancia y en la decisión de cuando iniciar un método anticonceptivo. Para que las intervenciones de regulación de la fertilidad después del parto sean satisfactorias es necesario implementar programas integrales y basados en la evidencia que refuercen la calidad de atención en los sistemas de salud. En la atención posparto inmediata intrahospitalaria, los esfuerzos deben enfocarse especialmente en aquellas mujeres que presentan condiciones de vulnerabilidad que aumentan su riesgo reproductivo, tales como: adolescentes menores de 15 años; adolescentes de 15 a 19 años con riesgo psicosocial (deserción escolar, falta de apoyo social); mujeres que presen- tan adicción a drogas ilícitas o alcohol; mujeres con alta ruralidad y dificultad de acceso a servicios regulares de regulación de la fertilidad; mujeres que presentan alta vulnerabilidad psicosocial; y mujeres que han completado su paridad y solicitan esterilización quirúrgica. Otras condiciones par- ticulares deben ser analizadas caso a caso en los distintos niveles de atención (primaria, secundaria o terciaria). Es importante considerar la pesquisa de mujeres sin protección anticonceptiva durante los controles de salud infantil. Las recomendaciones para el uso de métodos anticonceptivos que se describen son distintas para las mujeres que amamantan y las mujeres que no amamantan.2.1. Anticoncepción para la mujer que no amamantaLa fertilidad se recupera rápidamente en las mujeres que no amamantan y la primera ovulación se produce entre cuatro semanas y dos meses después del parto (342)(343)reduced suckling fre- quency to less than six times/day and reduced suckling duration to less than 60 min/day at the time of first ovulation. Basal PRL levels had fallen to below 600 microunits/l in all but one of the mothers at first ovulation. Those mothers who suppressed ovulation for more than 40 weeks post- partum (late ovulation group(344)(476)”container-title”:”The Journal of clinical endocrinology and metabolism”,”page”:”645-650”,”volume”:”64”,”issue”:”4”,”source”:”NCBI PubMed”,”abstract”:”Assays of first morning urine samples for pregnanediol-3 alpha-glucuronide (PdG. Cuando una mujer no amamanta, puede usar cualquier método anticonceptivo de su elección, si no hay condiciones de salud que restrinjan su uso. Los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS (1)(5) para este grupo de mujeres son los siguientes:Anticonceptivos orales combinadosPara evitar riesgo de trombosis, sólo pueden iniciarse después de las 3 semanas posparto en mujeres sin factores de riesgo para enfermedad tromboembólica pero, entre el día 21 y 42 están en categoría 3 en mujeres con factores de riesgo para esta condición.Métodos de progestágeno soloPíldoras, inyecciones o implantes no tienen este problema y pueden iniciarse en cualquier momento.Dispositivos intrauterinosPueden insertarse después de las cuatro semanas posparto, teniendo precauciones especiales por la condición del útero en esta etapa de involución. La inserción en el posparto inmediato, apenas se ha expulsado la placenta, es un procedimiento seguro si lo practica personal debidamente entrenado pero tiene una tasa más alta de expulsión que las inserciones en intervalo (296). El DIU no debe in- sertarse entre las 48 horas y las 4 semanas posparto. Deben seguirse las recomendaciones generales (categorías 3 y 4) descritas en el capítulo sobre DIU. ### Page 153 153NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADMétodos de barreraPuede iniciarse en cualquier momento. Los métodos de barrera, especialmente el condón, protegen del embarazo y de las infecciones trasmitidas durante el acto sexual. Dado que la eficacia anticon- ceptiva de estos métodos depende de que se usen correctamente en todas las relaciones sexuales, las mujeres y sus parejas deben recibir instrucciones claras de cómo usarlos y guardarlos. Si una mujer ha usado previamente el diafragma y quiere usarlo después del parto, se debe evaluar nue- vamente la medida anatómica ya que la vagina puede haber variado por los cambios corporales que ocurren con el embarazo y parto.Métodos basados en el reconocimiento de los signos y síntomas de la fertilidadComo el método de la ovulación, se pueden aprender y usar cuando se reinician los ciclos menstruales.Esterilización quirúrgica de la mujerEs un procedimiento más simple en el posparto temprano que durante otras etapas de su vida repro- ductiva, siempre que se realice en condiciones adecuadas por un equipo debidamente entrenado. Se puede practicar en los primeros 7 días y después de los 42 días, pero debe postergarse entre los 7 y los 42 días porque hay más riesgos. También se debe postergar en casos de pre-eclampsia severa, rotura de membranas por más de 24 horas, infecciones o hemorragia severa. Se requiere consentimiento informado y que la orientación sobre este método y la elección de la mujer se haga con tiempo suficiente, durante el embarazo, y que no sea una decisión tomada bajo la presión de las circunstancias que rodean al parto.2.2. Anticoncepción para la mujer que amamantaEn el caso de la mujer que amamanta, hay consideraciones adicionales para el uso de los métodos anticonceptivos, ya que no deben interferir con la lactancia ni el crecimiento de los/as niños/as.2.2.1. Métodos no hormonales:Los métodos no hormonales se consideran la mejor opción para la mujer que amamanta, ya que no interfieren con la lactancia ni el crecimiento de los/las lactantes y tampoco implican la transferencia de esteroides a través de la leche.Amenorrea de lactanciaLa amenorrea de lactancia ofrece una protección anticonceptiva muy alta a las mujeres que están en lactancia exclusiva, con tasas de embarazo menores de 1% en los primeros seis meses posparto (ver capítulo sobre MELA). Los/as prestadores/as de servicios deben tener claro que: • La eficacia anticonceptiva disminuye rápidamente después del primer sangrado posparto, con la introducción de alimentación suplementaria y cuando se cumplen seis meses posparto. Cuando ocurre cualquiera de estas condiciones, es necesario comenzar a usar otro método anticonceptivo. • La lactancia se debe apoyar con una elevada frecuencia de succión para que sea exitosa, para mantener la amenorrea y para evitar que se requiera alimentación suplementaria del o la lac- tante. • Además de la protección anticonceptiva, la amenorrea de lactancia proporciona un período de tiempo de varios meses, durante los cuales la mujer puede comenzar otro método anticon- ceptivo sin temor de que esté embarazada (por ejemplo: se puede insertar un DIU sin esperar ### Page 154 154NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADel primer sangrado). La seguridad de que la mujer no se va a embarazar en los primeros meses posparto, si está en amenorrea, también permite postergar el inicio de la anticoncepción hor- monal. Así se evita el paso de esteroides al/la lactante, si esta es la anticoncepción elegida.Dispositivos Intrauterinos (DIU)Los DIU con cobre, como la T Cobre 380 A, son uno de los métodos reversibles de mayor eficacia an- ticonceptiva con tasas de embarazo menores de 1% al final del año (ver capítulo sobre DIU), lo que representa una gran ventaja en este período en que un embarazo puede perjudicar tanto la salud de la madre como la de su hijo o hija. • La inserción es segura después de las cuatro semanas posparto, cuando se ha completado la involución uterina, durante la amenorrea de lactancia o en las primeras menstruaciones pos- parto. No es necesario esperar la primera menstruación. También puede hacerse en el posparto inmediato, teniendo en cuenta las mismas consideraciones que en la mujer que no amamanta (1)(3)(5)(477). • Es importante recordar que se necesita entrenamiento adecuado y tomar precauciones espe- ciales con relación al tamaño y posición del útero para realizar la inserción en este período, con el fin de evitar perforaciones. • Se deben usar los Criterios de Elegibilidad de la OMS descritas en en el capítulo sobre DIU. • Las inserciones en mujeres que amamantan son menos dolorosas y las mujeres tienen menos problemas con los sangrados y menos molestias durante el uso, en comparación con las in- serciones realizadas en mujeres que no amamantan. La eficacia anticonceptiva y las tasas de continuación son muy buenas (478)(479).Esterilización quirúrgicaLa esterilización quirúrgica de la mujer en el posparto es muy efectiva y no tiene consecuencias negativas para la lactancia, si se evita la separación prolongada de la madre y el/la lactante (388) (480). El posparto es también un período adecuado para la vasectomía ya que si la mujer está en amenorrea de lactancia la pareja no necesita protección adicional durante los tres meses después del procedimiento.Métodos de barreraSu eficacia anticonceptiva puede ser más alta durante la lactancia, ya que hay una reducción parcial de la fertilidad en los primeros ciclos posparto. El uso del condón protege de las ITS/VIH y algunas mujeres pueden estar en situación más vulnerable en este período. El diafragma puede ser usado después de 6 semanas, cuando la anatomía de la mujer ha recuperado la normalidad, efectuando la medición para determinar el tamaño adecuado.Abstinencia periódicaEl reconocimiento de los signos y síntomas de la fertilidad, como en el método de la ovulación, se puede aprender durante la amenorrea de lactancia para aplicarlo cuando se reinician los ciclos menstruales. La interpretación de la temperatura basal y de los cambios en el moco cervical puede ser más difícil durante la lactancia. Algunos estudios han encontrado tasas de embarazo algo más elevadas en los ciclos después de la amenorrea de lactancia, en comparación con las tasas observa- das en mujeres que no amamantan (369)(370). ### Page 155 155NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD2.2.2. Métodos hormonales Métodos de progestágeno soloEstos métodos no tienen efectos negativos sobre la lactancia, ni sobre el crecimiento y el desarrollo temprano de las/los lactantes (112)(113)(114)(115)(116)(117)(118)(119)(481)(482)(483)(484)(485). Por lo tanto, son una buena elección cuando los métodos no hormonales representan un riesgo para la salud de la madre o no son aceptables para ella. Tienen una elevada eficacia anticonceptiva, con tasas de embarazo menores de 1% al final del año de uso y son bien tolerados. Cuando se inician durante la lactancia, prolongan el período de ameno- rrea y las mujeres presentan ciclos más largos y escasos días de sangrado cuando se reanudan los ciclos menstruales, lo que tiene un efecto positivo sobre los niveles de hemoglobina (118). Cuando se usan estos métodos, una pequeña cantidad de hormona pasa a la leche, la que va desde 10 mcg de acetato de minedroxiprogesterona en el caso de este inyectable, hasta menos de 100 ng del progestágeno contenido en píldoras e implantes (Tabla D.1) (77)(112)(122)(123)(124)(125)(126). Estas hormonas son activas por vía oral, y no se conoce el efecto que puedan tener a largo plazo sobre el desarrollo de los/as niño/as (486). Por eso, en general, en mujeres con lactancia exclusiva sin condiciones de vulnerabilidad asociada, se recomienda comenzar su uso después de las 4 semanas (píldoras e implantes) o 6 semanas (inyectable) posparto. Ello, con la finalidad de evitar la ingestión de la hormona en un/a lactante en la etapa en que los sistemas metabólicos y la barrera hematoen- cefálica son más inmaduros.Progestágeno sintéticoLas píldoras e implantes pueden ser administrados dentro las primeras 4 semanas posparto ya que están en categoría 2 de la OMS. El DIU con levonergestrel también está en categoría 2, y se puede insertar, ya sea en el posparto inmediato o después de las 4 semanas posparto. En cambio, los in- yectables están en categoría 3 de la OMS hasta las 6 semanas posparto por contener una dosis más alta del esteroide (5) (Ver capítulo correspondiente). Se debe informar a la mujer sobre el paso de esteroides a través de la leche materna en la consejería.Anillos Vaginales de ProgesteronaLa progesterona es la hormona natural producida por el ovario en la fase lútea del ciclo menstrual y durante el embarazo y no es activa por la vía oral. La progesterona se administra con fines anticon- ceptivos a través de anillos vaginales, iniciando su uso a las seis semanas posparto. Se ha demos- trado que son muy efectivos como anticonceptivos, sin alterar la lactancia ni el crecimiento de las/ os lactantes. La progesterona prolonga el período de anovulación y amenorrea posparto, por lo que actuaría reforzando los mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la lactancia (112)(185). Están clasificados en categoría 1 de la OMS en mujeres lactando desde las 4 semanas posparto. ### Page 156 156NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADTABLA D.1. DOSIS ESTIMADA DEL ESTEROIDE QUE INGIEREN NIÑOS/AS EN LACTANCIA EXCLUSIVA CUYAS MADRES USAN MÉTODOS DE PROGESTÁGENOS SOLOS Método (dosis) Ingesta diaria del/la lactante* InyectablesAMPD (150 mg / 3 meses)EN-NET (200 mg / 8 semanas)1 - 13 mcg 0.5 - 2.4 mcgImplantesLevonorgestrel, 100 mcg/día)Etonogestrel, 60 mcg/día) 90 - 100 ng** 75 - 120 ng**OralesLevonorgestrel (30 mcg/ día) Etinodiol Diacetato (500 mcg/ día) Noretisterona (350 mcg/ día)40 - 140 ng 150 - 600 ng 100 - 300 ngAnillo VaginalProgesterona (10 mg/día) 6 mcg*** * Estimado de las concentraciones en leche, asumiendo una ingestión diaria de leche de 600-800 mL. ** Primer mes después de la inserción. *** La progesterona es inactiva por vía oral. Adaptado de (115)Anticonceptivos hormonales combinadosLos ACO tienen un efecto negativo sobre la cantidad y calidad de la leche, acortan la duración de la lactancia y afectan el crecimiento de las/los lactantes (78)(79)(80)(81)(488)(489)(490). Por estas razones, no se recomienda su uso en los primeros seis meses posparto cuando las mujeres están amamantando, salvo que sea la única opción posible. Si este es el caso, se deben iniciar lo más tar- de posible, postergándolos hasta después del primer sangrado posparto o hasta la introducción de alimentación suplementaria al/la lactante. La misma recomendación se aplica a los anticonceptivos inyectables que contienen estrógenos, ya que esta hormona es la responsable de los efectos nega- tivos sobre la lactancia.2.3. Orientación a las usuariasEn los servicios de salud ofrecidos a las mujeres durante el embarazo y el posparto, debe considerar- se la orientación integral, que incluya la lactancia, la infertilidad asociada a la amenorrea posparto, los anticonceptivos disponibles y sus efectos sobre la lactancia. Cuando la duración de la amenorrea de lactancia es breve, como ocurre en la población chilena, el personal de los servicios de salud se debe esforzar por hacer educación en regulación de la fertilidad durante el embarazo y el posparto temprano para que las mujeres puedan tomar una decisión en los primeros meses posparto. La orientación durante el embarazo es particularmente importante cuando se considera la AQV femenina o la inserción de un DIU o implante en el posparto temprano. Se debe considerar cuál es el momento más adecuado para iniciar el método según los Criterios Mé- dicos de la OMS (Tabla D.2) y la posibilidad de la mujer de volver al servicio de salud. La anticoncep- ción no se debe postergar más allá de la aparición del primer sangrado posparto, de la introducción de alimentación suplementaria al /la lactante o del sexto mes posparto. ### Page 157 157NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADLos métodos de larga duración iniciados en el posparto temprano son una buena opción, en particular en mujeres con condiciones de riesgo médico o psicosocial, incluyendo la esterilización quirúrgica si la mujer ha sido informada y ha consentido durante el embarazo. La actual política pública del MINSAL señala que los métodos anticonceptivos de larga duración deben ofrecerse a toda mujer que presente condiciones de vulnerabilidad, desde la atención prenatal y posparto inmediato, de manera de procurar su inserción antes del alta hospitalaria.TABLA D.2. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS PARA EL PERIODO POSPARTO Método Anticonceptivo Amamantando No AmamantandoAmenorrea de lactancia (1) SI - Condón SI SI DIU (2) SI SI Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (3) SI SI Diafragma (4) Después de 6 semanas Después de 6 semanas Abstinencia periódica (5) Con ciclos menstruales Con ciclos menstruales Progestágeno solo (6) Oral SI SI Inyectable Después de 6 semanas SI Implante SI SI AV Progesterona Desde las 4 semanas posparto SI Combinados de estrógeno y progestágeno (7) Oral Después de 6 meses + 3 semanas Inyectable / Anillo vaginal / Parche transdérmico Después de 6 meses + 3 semanas (1) Método de la amenorrea de la lactancia (MELA): La tasa de embarazos es 1 a 2% si la mujer no ha menstruado, si aún no han transcurrido 6 meses desde el parto y si la lactancia es exclusiva. (2) Dispositivos intrauterinos (DIU): Son métodos seguros y efectivos en el período posparto. La inserción se puede hacer en los siguientes momentos: a.- Para T-Cu (categoría 1) y DIU-LNG (categoría 2): inserción inmediata después de la expulsión de la placenta o en las primeras 48 horas del puerperio. b.- Para T-Cu y DIU-LNG: inserción después de las 4 semanas posparto, ya sea con el primer sangrado o en los primeros 6 meses de amenorrea (3) AQV: La AQV femenina solo se puede hacer en el parto si se ha obtenido el consentimiento informado previamente. (4) Diafragma: Se puede usar después de las 6 semanas, determinando en ese momento la medida adecuada. (5) Los métodos de abstinencia periódica son más difíciles de usar en el posparto inmediato, por la irregularidad de los ciclos menstruales y la dificultad de reconocer los signos que acompañan a la ovulación. (6) Métodos hormonales de progestágeno solo: Su uso es seguro en el período posparto. No causan disminución de la leche materna. Se pueden administrar desde el posparto inmediato en la mujer que no está amamantando (categoría 1) y en la mujer que está amamantando (categoría 2), salvo el inyectable que esta en categoría 3 hasta las 6 semanas posparto. (7) Métodos hormonales combinados de estrógeno y progestágeno: Pueden producir trastornos de coagulación por lo que no se deben usar antes de la tercera semana posparto. No se deben usar antes del sexto mes posparto si la mujer está amamantando porque disminuyen la producción de leche y la duración de la lactancia. ### Page 158 158NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD3. Anticoncepción para mujeres después de un abortoSe estima que la tasa de abortos inducidos en América Latina fluctúa entre 21 y 55 por 100 nacidos vivos, y entre 23 y 52 por 1000 mujeres de 15 a 49 años y la mayoría de ellos se realiza en condi- ciones de riesgo (493)(494). Además de la mortalidad materna que ocasiona, sus complicaciones pueden tener efectos negativos sobre la salud física y mental de las mujeres (188)(189). En Chile, el 2012, los egresos hospitalarios por aborto fueron 31.943, con una razón de mortalidad materna por esta causa de 1,64 por 100.000 nacidos vivos (MINSAL-DEIS, 2016). Las mujeres que se han sometido a un aborto pueden presentar problemas médicos inmediatos, agudos, con riesgo de su vida, por lo que necesitan atención médica inmediata. Como estableció la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de las Naciones Unidas en 1994 al referirse al aborto: “En todos los casos, las mujeres deben tener acceso a servicios de calidad para la atención de las complicaciones que se deriven del aborto. La orientación y educación y los servicios de plani- ficación familiar posaborto se deben ofrecer prontamente, lo que también ayuda a evitar los abortos repetidos”. Por esto, una vez que su condición se ha estabilizado, las mujeres deben recibir informa- ción y orientación sobre regulación de su fertilidad, acorde a sus necesidades (495)(496). El 2011 se publican las “Orientaciones técnicas para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas”, aprobadas mediante Resolución Exenta Nº 264 de fecha 03.05.2011 del Ministerio de Salud. En este documento, se describen los principios que orientan la atención a mujeres que presentan una pérdida reproductiva: respeto a la autonomía y el derecho de las personas a tomar decisiones en salud sexual y reproductiva; respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad que requiere todo acto médico; derecho a una atención profesional en que exista competencia técnica de los y las proveedores/as de servicio; la atención debe ser oportuna, integral y multidisciplinaria; condiciones de infraestructura y tiempo que permitan entregar la atención (495). Es importante considerar el inicio inmediato de un método anticonceptivo antes del alta hospita- laria de la mujer. Los métodos de larga duración iniciados en el posaborto temprano son una buena opción, en particular en mujeres con condiciones de riesgo médico o psicosocial. El momento del aborto puede que no sea el más adecuado para tomar la decisión de un método definitivo como la esterilización quirúrgica, salvo que la mujer lo hubiera decidido con anterioridad. Si la mujer solicita una esterilización, es importante que la decisión sea informada, libre y sin presiones.3.1. Aborto sin complicacionesDurante el período posaborto, las mujeres experimentan un rápido retorno de la fertilidad. Cuando no han existido complicaciones, no se debe retrasar el inicio del uso del método anticonceptivo, la mayoría de los cuales se puede administrar inmediatamente. No hay restricciones médicas para la mayoría de los métodos disponibles: dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre o con levonorgestrel, anticonceptivos hormonales combinados (orales, inyectables, anillos vaginales o parches), anticon- ceptivos hormonales de progestágeno solo (orales, inyectables o implantes), condones masculinos, métodos de barrera femeninos o esterilización quirúrgica. Antes de iniciar un método de abstinencia periódica, se recomienda esperar hasta que los ciclos menstruales regresen a la normalidad. Se debe esperar seis semanas para el uso de diafragma o capuchón cervical (1)(5). En el caso de un aborto de segundo trimestre sin complicaciones, existe mayor riesgo de expulsión de un DIU si la inserción se hace inmediatamente después. En usuarias de diafragma, se debe evaluar ### Page 159 159NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADel tamaño, lo mismo que se hace después de un parto. Cualquier otro método que la mujer desee puede ser iniciado en forma inmediata si no hay infección, lesiones o anemia.3.2. Aborto con complicacionesEs necesario tener precauciones para el uso de ciertos métodos cuando la mujer ha presentado complicaciones después de un aborto (1)(5):• Infecciones: Si se presume o se confirma una infección después del aborto o se encuentran signos de aborto inducido practicado en condiciones de riesgo, se debe posponer la esterili- zación femenina y la inserción de un DIU hasta que la infección esté bajo control o haya desa- parecido. Si la esterilización femenina o el DIU es el método deseado, se deberá proveer de un método transitorio y citar a una consulta de seguimiento para decidir sobre el momento más adecuado para efectuar la AQV femenina o la inserción del DIU (499). Cualquier otro método anticonceptivo se puede iniciar en forma inmediata.• Lesiones: Cuando se ha pesquisado una lesión del tracto genital (perforación uterina, lesión grave vaginal o cervical o quemaduras por productos químicos), se debe posponer la esteri- lización femenina o la inserción de un DIU hasta que esta lesión haya sanado. Si es necesario practicar una cirugía para reparar la lesión y no existe riesgo, la esterilización se puede realizar simultáneamente. Si es necesario posponer el procedimiento, se debe proveer de un método transitorio y fijar un control de seguimiento para decidir sobre el momento más adecuado para efectuar la esterilización o inserción del DIU. Las lesiones que afectan la vagina o el cuello uterino pueden dificultar el uso de los métodos de barrera femeninos y del DIU. Cualquier otro método anticonceptivo se puede iniciar en forma inmediata.• Hemorragia: Si hay hemorragia y/o anemia severa, esta se debe controlar antes de considerar el uso de algunos métodos anticonceptivos. La esterilización femenina se debe posponer de- bido al riesgo de que se produzca una mayor pérdida de sangre. Si éste es el método deseado, se debe proveer de un método transitorio y fijar un control de seguimiento para decidir sobre el momento más adecuado para efectuarla. La inserción de un DIU con cobre se debe evaluar de acuerdo a la severidad de la anemia y/o hemorragia y posponerse hasta que la condición se estabilice, entregando otro método para ser usado en el intervalo. Cualquier otro método anticonceptivo se puede iniciar en forma inmediata.3.3. Orientación y ConsejeríaDespués de un aborto, las mujeres pueden estar en una situación vulnerable desde el punto de vista psicológico, social y legal. La confidencialidad es esencial en la relación entre las/los proveedoras/ es y las mujeres. La entrevista debe ser siempre en un ambiente privado que permita abordar la situación de la mujer en forma integral y conversar acerca de la prevención de riesgos en el futuro. Es muy importante que los y las proveedores/as de servicios no enjuicien a las mujeres y que el trato sea humano y acogedor (497)(498). ### Page 160 160NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD4. Anticoncepción para mujeres después de los 35 añosLas mujeres mayores de 35 años constituyen un grupo de especial importancia, particularmente ahora, ya que se ha postergado la edad del primer embarazo y más del 16% de los partos que ocu- rren en Chile son en mujeres de 35 años y más. En esta etapa de la vida de la mujer se producen numerosos cambios: la reserva ovárica disminuye, lo que se traduce en disminución progresiva de la fertilidad (a los 40 años la probabilidad de em- barazo es de 8% por mes, versus 20-25% a los 20 años) (500), cambios en el patrón de sangrado y sintomatología derivada del hiperestrogenismo y luego del hipoestrogenismo. En el inicio de la transición a la menopausia puede ocurrir un aumento de FSH con aumento de reclutamiento folicu- lar e insuficiencia lútea, lo que produce un aumento en la producción de estrógenos que se traduce en síntomas típicos como son mastalgia y metrorragia. Se puede producir un acortamiento del ciclo debido a la disminución de la fase folicular. En una etapa posterior, con el agotamiento de la reserva ovárica, el aumento de FSH se acompaña de disminución de estrógeno, lo que produce síntomas vasomotores, anímicos y articulares y signos como atrofia urogenital. La menopausia corresponde a la última menstruación y se diagnostica en forma retrospectiva cuando ha pasado un año sin mens- truaciones. En la mujer chilena ocurre en promedio a los 50 años. Este grupo de mujeres, aún con fertilidad disminuida, requiere anticoncepción, para cuyo uso se de- ben considerar los cambios en el perfil metabólico y las posibles patologías crónicas concomitantes. Estas condiciones, junto con el aumento de la edad, representan un riesgo adicional al embarazo, mayor riesgo de aborto espontáneo, morbimortalidad materna, anomalías congénitas y morbimorta- lidad perinatal (40)(239)”container-title”:”Contraception”,”page”:”S70-75”,”volume”:”75”,”issue”:”6 Suppl”,”source”:”NCBI PubMed”,”abstract”:”This article examines interrelated questions concerning the extent of need for contraception in women 40 years and older and the degree to which that need can be served when use of collared T IUDs is initiated in women aged 25-35 years. Differentials in the impacts of intrauterine device (IUD, lo que se refleja en el aumento de muertes maternas por causas obstétricas indirectas, alcanzando a ser en Chile la primera causa a partir del 2013. Con la edad aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, cáncer y enfermedades metabólicas. Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, el 33.6% de las mu- jeres estaban sobrepeso y un 30.7% obesas, aumentando con la edad, situándose el máximo en la población mayor de 45 años. Esto concuerda con el dato de diabetes que muestra aumento progre- sivo de la prevalencia según aumenta la edad, alcanzando un 19.3% en mujeres entre 45 y 64 años. Las condiciones descritas hacen necesario el uso de métodos anticonceptivos eficaces y seguros en esta etapa de la vida. La elección de un método anticonceptivo requiere, con mayor énfasis que en edades anteriores, un balance entre el beneficio de evitar un embarazo y el riesgo de salud que puede significar el uso de un determinado método anticonceptivo (501)(502)(503).4.1. Opciones anticonceptivasEn una mujer sana que está en la peri-menopausia, todas las opciones anticonceptivas son ade- cuadas. La edad no es un criterio que limite las opciones ni justifica el cambio de anticonceptivos altamente efectivos a métodos menos eficaces. El uso de algunos métodos está restringido cuando existen factores de riesgo o patologías cuya incidencia es más alta en esta etapa de la vida (1)(5). La aplicación de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS para cada método, debe complemen- tarse con algunas consideraciones relevantes para la elección del anticonceptivo: ### Page 161 161NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnticoncepción hormonal combinadaNo existen razones médicas para restringir el uso de anticoncepción hormonal combinada oral o in- yectable en mujeres sanas mayores de 35 años (1)(5). Sin embargo, dados los efectos sistémicos que ésta tiene, es necesario considerar la mayor frecuencia de ciertas patologías o factores de riesgo. • Las enfermedades cardiovasculares (Tabla D.3), el cáncer de mama, la diabetes con complica- ciones o de más de 20 años de evolución y los tumores hepáticos, representan una restricción para el uso de anticonceptivos hormonales combinados (categorías 3 y 4 de los Criterios Mé- dicos de Elegibilidad de la OMS). • Los factores de riesgo cardiovascular más importantes en mujeres mayores de 35 años son el consumo de tabaco (el riesgo aumenta con la edad y con el número de cigarrillos consumidos por día), la hipertensión arterial y la diabetes (47). • El riesgo de enfermedad tromboembólica aumenta a partir de los 40 años y con la obesidad, por lo que es recomendable el uso de píldoras combinadas con levonorgestrel (que tienen menor riesgo de tromboembolismo) que los preparados con desogestrel o gestodeno (56). El riesgo relativo de tromboembolismo venoso puede disminuir al bajar la dosis de estradiol de 30 a 20 ug (59). • El riesgo relativo de cáncer de mama es 1.24 en usuarias actuales de anticonceptivos hormo- nales combinados o en usuarias en los últimos 10 años. Dado que la incidencia es mayor en esta edad, las mujeres deben manejar esta información al hacer la elección de un método (60).TABLA D.3. NÚMERO ESTIMADO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES POR 100.000 AÑOS-MUJER, EN MUJERES NO FUMADORAS SEGÚN EDAD Y USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Evento 20-24 años 40-44 añosNo usuaria Usuaria No usuaria Usuaria ETV 3.2 9.7 5.9 17.8 Isquemia Cerebral 0.8 1.5 1.6 4.0 Hemorragia Cerebral 1.3 1.3 4.6 9.3 Infarto Miocardio <0.1 <0.1 2.1 5.3 ETV : Enfermedad Tromoembólica Venosa Fuente : (51) Por otro lado, se deben considerar también los beneficios no anticonceptivos de los ACO, particular- mente importantes a estas edades, tales como la protección ante el cáncer ovárico, el cáncer endo- metrial y el cáncer colorectal (45), la osteoporosis, los síntomas de la peri-menopausia, los quistes ováricos funcionales, los nódulos benignos de la mama, y la reducción de la tensión premenstrual, de la dismenorrea y del sangrado abundante (Ver capítulos sobre hormonales combinados de esta normas). En cuanto al beneficio óseo, una revisión Cochrane señala que el uso de los anticoncepti- vos orales combinados no parece afectar la salud ósea y otras revisiones sistemáticas sugieren que pueden tener un efecto positivo en la densidad mineral ósea (DMO) (39) (40). ### Page 162 162NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnticoncepción hormonal con progestágeno soloEn mujeres sanas, no hay riesgo para el uso de anticonceptivos de progestágeno solo en esta etapa de la vida y pueden ser usados cuando hay restricciones para el uso de estrógenos. La única condi- ción clasificada en Categoría 4 de los Criterios Médicos de la OMS es el cáncer de mama actual. La enfermedad tromboembólica, el antecedente de cáncer de mama y los sangrados vaginales inexpli- cados están clasificados en Categoría 3. También está clasificada en categoría 3 la aparición de una enfermedad cardiovascular o de un síndrome jaquecoso con signos neurológicos focales durante el uso de un progestágeno solo. Los inyectables de progestágeno solo entregan mayores dosis del esteroide que las píldoras e im- plantes. Por eso, en las potenciales usuarias mayores de 35 años, es especialmente importante des- cartar condiciones consideradas específicamente en Categoría 3 para estos inyectables, como pato- logía cardiovascular y factores de riesgo cardiovascular (presión arterial elevada de más de 159/99 mm Hg y consumo de cigarrillos) y diabetes complicada o de más de 20 años de evolución. También hay que considerar que tienen un efecto negativo sobre la masa ósea. Se debe evaluar la irregulari- dad menstrual que, a esta edad, tiene mayor probabilidad de enmascarar una patología ginecológica (38).Anticoncepción de emergenciaLa anticoncepción de emergencia es siempre una opción ante una relación sexual no protegida. Pue- de ser particularmente útil en esta etapa si se ha discontinuado el uso de otros métodos, pensando que ya no eran necesarios.Dispositivos intrauterinosLa T con Cobre 380 A es altamente eficaz como anticonceptivo, tiene una vida útil de más de 10 años y se puede dejar hasta un año después que se diagnostique la menopausia. Dado que no tiene efectos sistémicos, es una buena opción para la mayoría de las mujeres en la peri-menopausia. El uso de un DIU con levonorgestrel es también altamente eficaz y puede ser un tratamiento efectivo para la menorragia; se deben aplicar los criterios de elección comunes a los métodos de progestá- geno solo.Métodos de barreraFrente al riesgo de contraer ITS/VIH y dado que sólo el condón masculino ofrece protección contra estas infecciones, se debe entregar información sobre este método y orientación acerca de cómo negociar su uso en todas las relaciones sexuales. El diafragma puede ser una alternativa adecuada a esta edad por la falta de efectos sistémicos y porque su menor eficacia anticonceptiva puede ser compensada por la menor fertilidad que presentan las mujeres en este período.Abstinencia periódicaLa irregularidad de los ciclos en este período y del patrón de secreción de moco cervical, hace más difícil la identificación del período fértil, lo que puede exigir períodos de abstinencia más largos.Anticoncepción Quirúrgica VoluntariaA estas edades, muchas mujeres han completado ya su fertilidad y no desean otro embarazo. La es- terilización o AQV puede ser una muy buena opción, ya que no influye en las patologías sistémicas. Sin embargo, hay que considerar algunas condiciones que aumentan el riesgo quirúrgico. ### Page 163 163NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD4.2. Orientación y EvaluaciónComo a mujeres de cualquier edad, es importante entregar toda la información que se requiera para una elección libre. Es necesario destacar ciertos aspectos pertinentes a estas edades: • Los riesgos específicos y los beneficios no anticonceptivos de los métodos para mujeres en la peri-menopausia. • Los efectos secundarios del método elegido, que pueden ser más frecuentes. • La situación de vida de la mujer que puede influir en la opción de un método definitivo como la AQV o que puede hacer que requiera doble protección para prevenir ITS. Dada la mayor incidencia de patología y de factores de riesgo en mujeres mayores de 35 años, se recomienda: • Historia médica: es el instrumento más importante en la detección de factores de riesgo y condiciones de salud que afectan la elección de un método. • Control de presión arterial: es indispensable en el caso de métodos hormonales. • Aunque no son esenciales para el uso de todos los anticonceptivos, el examen pélvico, el exa- men de mamas, y el examen de Papanicolaou son procedimientos importantes en el cuidado de la salud sexual y reproductiva, especialmente en usuarias mayores de 35 años, en las que también se debe hacer mamografía de acuerdo a las normas nacionales vigentes.Suspensión de la anticoncepciónSi bien en la mayoría de las mujeres el cese de la función reproductiva ocurre alrededor de los 50 años, existe un grupo que persiste fértil sobre esta edad, estimándose que el 96% de las mujeres ha llegado a la menopausia a la edad de 55 años (504). Por otra parte, en mujeres perimenopáusica pueden ocurrir síntomas vasomotores que no son un indicador válido de falla reproductiva. Estas consideraciones obligan a realizar un análisis caso a caso para poder ofrecer la mejor orientación. En usuarias de anticoncepción no hormonal, existe consenso en indicar suspender el método an- ticonceptivo en el momento del diagnóstico de la menopausia en mujeres mayores de 50 años, es decir, luego de 1 año de amenorrea. Asimismo se aconseja, en mujeres menores de 50 años, esperar 2 años de amenorrea para indicar la suspensión de anticoncepción debido a que persiste el riesgo de ovulación (505) (506), lo que ha sido estimado por la OMS en 2 a 10% en mujeres menores de 45 años en el primer año de amenorrea (504). Es importante destacar que la terapia de reemplazo hormonal no tiene efecto anticonceptivo (507). En el caso de las mujeres usuarias de anticoncepción hormonal combinada, el diagnóstico de meno- pausia o falla reproductiva constituye un desafío para los/as prestadores/as, puesto que se alteran los patrones de sangrado, de modo que la amenorrea no es un indicador confiable de falla ovárica y, además, la anticoncepción puede enmascarar los síntomas menopáusicos o pueden presentarse en el intervalo libre de anticoncepción. Se ha investigado la utilidad de la FSH para diagnosticar menopausia, puesto que el alza de esta hormona se asocia con la disminución de la reserva ovárica. Al estudiar los valores de FSH en el periodo libre en usuarias de ACO, se observa una importante dis- persión de los valores que están ubicados en rango pre y post menopáusicos. Esto determina que un valor aislado de FSH sea un mal predictor de falla ovárica en usuarias de anticoncepción hormonal combinada (508) (509) (510). Se ha propuesto, para el diagnóstico de menopausia en estas mujeres, la determinación de FSH luego de 6 o más semanas de suspender el método hormonal (sugiriendo ### Page 164 164NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADcambio de método en el intervalo), si el valor está sobre 30 UI/l en 2 o mas mediciones separadas al menos por 2 meses, asociado a amenorrea correspondería a falla ovárica y podría suspender la anticoncepción luego de 1 año si es mayor de 50 o de 2 si es menor de 50 años (504). Por otro lado, estudios muestran que la determinación de FSH es útil en mujeres usuarias de anti- concepción con píldoras de progestina sola (con excepción del desogestrel), DMPA, implantes y DIU con LNG (511) (512). En estos casos, que pueden asociarse con amenorrea, se sugiere 2 mediciones de FSH, separadas por 1-2 meses (504). Si el valor está sobre 30 UI/l, suspender anticoncepción lue- go de 1 o 2 años según si es mayor o menor de 50 años En resumen, la mujer necesita de métodos anticonceptivos eficaces y seguros en la peri-menopau- sia ya que su fertilidad está disminuida pero no abolida. Si la mujer es sana, su edad no es una razón para limitar el uso de las actuales opciones anticonceptivas. La presencia de patología o factores de riesgo para el uso de ciertos métodos requiere evaluación cuidadosa, caso a caso, de acuerdo a los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS.5. Anticoncepción en personas en riesgo de adquirir, cursando o viviendo con ITS y VIH/SIDALa salud sexual y reproductiva implica que las personas tienen el derecho de evitar al mismo tiempo los embarazos no planeados - mediante el uso de métodos anticonceptivos eficaces - y las infec- ciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por ello, debe considerarse siempre la necesidad de una “doble protección” o “doble método” (513)(514) (515). La “doble protección” es la protección simultánea para el embarazo no planeado y las ITS/VIH. Esto se puede obtener con el uso correcto y consistente del condón masculino de látex, único método anticonceptivo que protege en forma efectiva de las ITS/VIH (292). Sin embargo, en el uso habitual, la eficacia anticonceptiva del condón es menor que la de otros métodos de uso regular como los anticonceptivos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la esterilización quirúrgica. Por esto, cuando se requiere elevada protección anticonceptiva y hay riesgo de ITS, se debe reco- mendar el condón masculino de látex junto a otro método de elevada eficacia anticonceptiva, es decir, el uso de “doble método” (514). Cabe recordar que no se recomienda el uso aislado de métodos de barrera como anticonceptivo cuando una mujer tiene una o más patologías severas en las que un nuevo embarazo pueda exponer su salud a un riesgo inaceptable, o cuando un embarazo es inaceptable para la mujer, por cualquier razón (1)(5).5.1. Orientación y consejeríaLos y las proveedores/as de salud deben integrar información y educación sobre prevención de ITS y VIH en los procesos educativos sobre regulación de la fertilidad. Esto es muy importante cuando se atiende a adolescentes, quienes son particularmente vulnerables a los riesgos del sexo sin pro- tección. También es importante llegar a los hombres ya que su participación en la prevención de embarazo y de ITS/VIH es crucial (455). Se debe promover la doble protección e identificar las situaciones en que se requiere el uso de doble método. Para esto es necesario evaluar las necesidades de cada persona en particular, identificando ### Page 165 165NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADel riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS/VIH), el grado de protección deseado contra el embarazo y las condiciones de salud de la mujer que requieren especial cautela. Si bien la recomendación del uso de condón masculino debe ser universal, para todas las personas que tienen actividad sexual, es importante la identificación de quienes están expuestas/os a un ma- yor riesgo y tienen mayor necesidad de “doble protección”, para orientar la consejería en ese sentido (514)(515). Las condiciones que están asociadas a que una persona tenga un riesgo más alto de con- traer una ITS/VIH son las siguientes: • Edad menor de 20 años. • Sin pareja estable, nueva pareja o más de una pareja en los últimos 3 meses y/o la pareja tiene otra/otras parejas sexuales. • Antecedente de ITS, previa o en curso, o de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). • Síntomas o signos que sugieran ITS en la mujer o su pareja: secreción/flujo vaginal; irritación o úlceras genitales; dispareunia; sangrado post-coital; disuria; dolor pélvico (hipogástrico); se- creción uretral. Es esencial entregar instrucciones claras y prácticas sobre el uso del condón masculino y orienta- ción para negociar su uso.5.2 Métodos anticonceptivos y protección ante ITS • Condón masculino: Los condones masculinos de látex, usados en forma correcta y consisten- te, son el método más efectivo para prevenir las ITS, especialmente sífilis, gonorrea, clamidia, tricomonas y el VIH, en parejas sexualmente activas. También ofrece cierta protección contra la transmisión genital del virus del papiloma humano (VPH) y del virus de herpes simple (VHS), pero no de la transmisión de piel a piel de estas infecciones. La prevención de las ITS dismi- nuye la probabilidad de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas más frecuentes e importantes: el embarazo ectópico y la infertilidad (516).• Condón femenino: En las pruebas de laboratorio, el condón femenino ha demostrado ser im- permeable al paso de espermatozoides y de organismos infecciosos, incluyendo el VIH. Esto hace probable que proteja de las ITS si se usa en forma correcta y sistemática, pero aún existen pocos datos de estudios clínicos acerca de su eficacia para prevenir el VIH. Representa una alternativa cuando la mujer no puede negociar el uso del condón masculino o su uso está contraindicado (alergia al látex) o en los casos en que la mujer desea usar y controlar ella el método anticonceptivo(298)(516).• Espermicidas: El uso frecuente de espermicidas que contienen Nonoxinol-9 se asocia a un mayor riesgo de adquirir VIH porque produce lesiones en la mucosa vaginal, por lo que no de- ben usarlos en forma frecuente las mujeres en alto riesgo de infección. Además, estudios re- cientes mostraron que no protegen contra la transmisión de ITS bacterianas como la gonorrea y la clamidia. Las usuarias deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una ITS/VIH (313)(329)(330).• Diafragma: El diafragma y el capuchón cervical no ofrecen protección contra el VIH, por lo que las usuarias de diafragma deben ser orientadas a cambiar el método y usar el condón si están expuestas al riesgo de adquirir una ITS/VIH (323).• Anticonceptivos Hormonales: Tendrían un posible efecto protector contra enfermedades in- flamatorias pelvianas (EIP) sintomáticas. El uso de píldoras combinadas se asocia a un discreto ### Page 166 166NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADincremento del riesgo de cáncer cervical en mujeres con VPH. No protegen contra las ITS/VIH por lo que las usuarias de métodos hormonales deben ser orientadas a usar el condón (doble método) si están en riesgo de adquirir una ITS/VIH (326)(517).• Dispositivos Intrauterinos: La inserción de DIU en mujeres con clamidia y gonorrea está aso- ciada con un aumento de procesos inflamatorios pélvicos (PIP). Este riesgo se observa espe- cialmente durante el primer mes después de la inserción del DIU, por lo que los procedimientos para evaluar la presencia o no de ITS son esenciales, como también realizar una técnica de in- serción aséptica y correcta. Los DIU no tienen efecto protector contra las ITS virales incluyendo VIH. La inserción de un DIU está en Categoría 2 a 3 de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS cuando hay un alto riesgo de ITS y en Categoría 4 cuando hay una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o una ITS en curso con cervicitis purulenta, clamidia o gonorrea. Si la mujer tiene SIDA, la inserción de un DIU está en Categoría 3 y si está en terapia antirretroviral (TARV) está en Categoría 2 a 3. Las usuarias de DIU que estén en riesgo de adquirir una ITS/VIH, deben ser orientadas a usar el condón (doble método) (1)(5)(256).• Otros métodos: la esterilización quirúrgica femenina y la vasectomía, los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad, la amenorrea de lactancia y el retiro (coito interrumpido) no tienen efecto protector. Las usuarias deben ser orientadas a usar el condón si están en riesgo de adquirir una ITS/VIH (1)(5).5.3 Métodos anticonceptivos e ITS/VIH en cursoLas personas con ITS en curso (actuales), inclusive el VIH, pueden utilizar la mayoría de los métodos anticonceptivos. Son importantes, las siguientes consideraciones (1)(5):• Dispositivo intrauterino: Iniciar el uso de los DIU está clasificado en Categoría 4 (condición que representa un riesgo inaceptable para la salud de la mujer) cuando hay una EPI o una cer- vicitis purulenta por gonococo o clamidia. Si se diagnostica una EPI o una cervicitis purulenta en una usuaria de DIU, se debe iniciar el tratamiento con los antibióticos apropiados para el agente etiológico, sin retirar el DIU; si la infección no cede, se recomienda retirar el DIU y con- tinuar el tratamiento antibiótico. • Iniciar el uso de un DIU está clasificado en Categoría 2 cuando la mujer es portadora del virus del VIH; en Categoría 3 si la mujer tiene SIDA y no está recibiendo TARV y en Categoría 2 (las ventajas de usar el método superan los riesgos teóricos o probados) si la mujer está con TARV y se encuentra clínicamente bien.• Anticoncepción hormonal: La interacción entre los métodos hormonales y la TARV se ha cla- sificado en Categoría 2.6. Anticoncepción para hombres IntroducciónLos hombres tienen una larga historia de participación en el control de su propia fertilidad mediante el uso de anticonceptivos. El condón y el coito interrumpido se han usado por siglos. Hasta mediados de la década de 1950 el uso de métodos anticonceptivos era compartido en proporciones semejan- tes entre hombres y mujeres. Por ejemplo, el año 1955 en Estados Unidos, un 32% de las parejas casadas de raza blanca usaba condón o coito interrumpido y un 21% usaba abstinencia periódica, métodos que requieren la participación del hombre (518)(519). ### Page 167 167NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADEsta situación cambia radicalmente a partir de la década de los 60 con la introducción de los an- ticonceptivos hormonales para mujeres y de los DIU modernos (373). Muchos factores influyen en este cambio. Entre otros, la alta efectividad anticonceptiva de los métodos modernos, que permitió a las mujeres acceder a nuevos roles en la sociedad y en el trabajo, y el deseo subsiguiente de man- tener el control de la natalidad regulando su propia fertilidad. La investigación médica y la industria farmacéutica han centrado sus esfuerzos en el desarrollo de métodos anticonceptivos para mujeres. A su vez, los servicios de salud necesarios para impartir estos métodos modernos se enfocan en la salud reproductiva de la mujer y habitualmente, los hombres no son incentivados a participar de las prestaciones disponibles para ellos. Al cabo de algunos años aparece la demanda tanto de hombres como de mujeres de métodos an- ticonceptivos modernos y efectivos para los hombres. Muchos de ellos quieren regular su propia fertilidad y las parejas quieren compartir la responsabilidad de la planificación de sus hijos, como lo han manifestado en el interés por participar en investigaciones diseñadas para desarrollar anti- concepción hormonal para hombres (489). La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (475) formula por primera vez en forma explícita la necesidad de considerar a los hombres y sus responsabilidades en las políticas relativas a salud sexual y reproductiva, desarrollo y equidad de género. El Programa de Acción de El Cairo señala que “Se debería insistir en las responsabilidades de los hombres respecto de la crianza de los hijos y los quehaceres domésticos” (Objetivo 4.11); “El objetivo es promover la igualdad de los sexos en todas las esferas de la vida, incluidas la vida fami- liar y comunitaria, y a alentar a los hombres a que se responsabilicen de su comportamiento sexual y reproductivo y a que asuman su función social y familiar.” (Objetivo 4.25); “Esos programas deben educar y facultar al hombre para que comparta por igual las responsabilidades de la planificación de la familia y las labores domésticas y de crianza de los hijos y acepte la responsabilidad de prevenir las enfermedades de transmisión sexual” (Objetivo 7.8). Las investigaciones recientes constatan que para los hombres, en general, la experiencia de los/as hijos/as y la paternidad es una de las más satisfactorias, sino la más, en la que encuentran gratifi- caciones y sentido para sus vidas (521)(522)(523)(524)(525). Los hombres están, progresivamente, asumiendo su propia capacidad reproductiva. Son especialmente los jóvenes quienes manifiestan interés en involucrarse activamente en la reproducción, en ser partícipes conscientes en la con- cepción, en la anticoncepción y en la crianza. La regulación de la fertilidad debe convertirse en una cuestión presente también para los propios hombres cuando estiman que no es el momento de tener un hijo o hija, cuando han cerrado su ciclo reproductivo, o cuando recurren a la fecundidad asistida por insuficiencias y debilidad de sus espermatozoides, o a urólogos y psicólogos por problemas de erección o eyaculación precoz. Por todo lo anterior, cada vez adquiere más fuerza la necesidad de una profunda revisión de la par- ticipación de mujeres y hombres en el proceso de la reproducción y en cada uno de sus momentos. Las demandas, de hombres y mujeres, por relaciones más cercanas, de mayor intimidad y horizon- talidad en la vida de pareja y de las familias están entrando en contradicción con el orden vigente y, en consecuencia, requieren de cambios culturales de las personas, de las instituciones y de las y los prestadores la salud. Las y los prestadores/as de salud deben incentivar, facilitar y reforzar la participación activa de mu- jeres y hombres en la concepción y anticoncepción, el embarazo y el parto y el cuidado de sus hijos e hijas. Debe estimularse, en el marco de un profundo respeto a la diversidad de las situaciones, la reflexión sobre el significado que tiene en la vida de ambos padres cada uno de esos momentos. Cuando no existe presión, violencia o abuso sexual, las decisiones sobre la concepción, la anticon- ### Page 168 168NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADcepción, el embarazo y el parto pertenecen a mujeres y hombres - son producto de un acuerdo o de una negociación – que comparten las consecuencias y responsabilidades que estas involucran. Las y los prestadores/as de salud deben entregar información y ofrecer medios seguros y dignos para hacer realidad las posibles decisiones, reconociendo y respetando en todo momento que la decisión final pertenece a la pareja. Deben respetar la pluralidad de significados que la mujer, el hombre y la comunidad de la que forman parte atribuyen a la concepción, anticoncepción, embarazo, parto, al nacimiento y a la incorporación de un nuevo miembro a la familia. En general, las personas en Chile tienen cada vez menos hijos/as, por lo que es necesario incentivar la decisión informada y compartida en la concepción y anticoncepción. Deben dedicarse esfuerzos especiales a promover en los hombres la idea de que la concepción requiere ser un acto conscien- te, compartido, con importantes y significativas consecuencias: gratificaciones, responsabilidades y obligaciones. La participación activa y consciente de los hombres en la concepción y anticoncepción está directa- mente asociada a la visibilidad de su fecundidad y reproducción. Dar visibilidad a la reproducción de los hombres es contribuir a su protagonismo en la propia paternidad, a su empoderamiento y el de sus parejas respecto a sus cuerpos, a relaciones de género que reconozcan los derechos de hombres y mujeres, a su involucramiento en el “cuidado” de otros y otras, y al desarrollo de políticas públicas más equitativas. Para hacer posible este profundo cambio en la salud reproductiva de los varones se necesita de servicios de salud sexual y reproductiva que les apoyen en el necesario cambio cultural y en la regulación de la fertilidad.Servicios de regulación de fertilidad para hombresA partir de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994, existe consenso de la necesidad de ampliar las actividades de regulación de fertilidad para incorporar las nuevas perspectivas sobre la participación de los hombres en salud sexual y reproductiva, incluyendo la investigación de nuevos métodos que permita ampliar la oferta de anticonceptivos para hombres (525). Esto beneficia a los hombres y a las mujeres, permitiéndoles compartir la responsabilidad re- productiva y apoyarse recíprocamente en sus decisiones en el ámbito de la anticoncepción. Existen esfuerzos por definir cuáles son los servicios que los hombres necesitan y cuál es la mejor forma de proveérselos (526)(527). Si bien los cuidados clínicos del hombre no requieren ser tan am- plios como los de las mujeres, los hombres necesitan acceso a muchos de los mismos servicios tales como información, consejería, acceso a anticonceptivos, diagnóstico y tratamiento para enferme- dades reproductivas e ITS. En el “Informe sobre necesidades de salud sexual y reproductiva de los hombres en el mundo” se señala que en siete países de América Latina y el Caribe (Bolivia, Brasil, Haití, México, Nicaragua, Perú y República Dominicana), más del 50% de los hombres sexualmente activos de 25 a 39 años usa algún tipo de protección para evitar embarazos no planeados pero, en la mayoría de los casos, lo hace beneficiándose de métodos femeninos como la esterilización femenina y los anticonceptivos reversibles modernos (525). Entre el 15 y el 39% de los hombres de 25 a 54 años no desean tener más hijos o desean postergar el próximo nacimiento mediante el uso de anticonceptivos, aunque no estén protegidos ni ellos ni sus parejas. Según el informe señalado, se reconoce las necesidades y carencias de información y atención que tienen los hombres en materia de salud sexual y reproductiva. Lo mismo se observó en Centroamé- rica, constatándose, además, que es muy baja la frecuencia en la que hombres utilizaron alguna vez ### Page 169 169NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADservicios de salud sexual y reproductiva. Cuando lo hicieron fue para saber más de sexualidad, plani- ficación familiar o por ITS (528)(529). En los últimos años, entidades no gubernamentales de varios países de América Latina y el Caribe han llevado a cabo proyectos piloto sobre información y servicios de salud reproductiva dirigidos a los hombres, en particular a los adolescentes. Las barreras más comunes para el uso de estos servi- cios son su “no adecuación” para atender hombres, que sean restringidos y con horarios inconvenien- tes y el hecho de que exista la percepción y creencia de que este tipo de servicios o clínicas son sólo para mujeres. Hay otros aspectos a tener presente al instalar servicios que ofrezcan prestaciones a los hombres como definir cuidadosamente las prestaciones y el tipo de información a otorgar y el lugar donde se ofrecerá el servicio, y precisar el tipo de profesional que tendrá a su cargo las presta- ciones a los hombres (528)(529).Lecciones aprendidas• Es necesario diseñar servicios de salud sexual y reproductiva que respondan a las demandas de los hombres y que sean sustentables en el tiempo. • La oferta de servicios de Regulación de la Fertilidad debe ser parte de una atención integral, que responda además a las necesidades respecto a las ITS y VIH/SIDA, infertilidad, disfunciones sexuales y cánceres del aparato reproductor masculino. Se incrementa así la probabilidad de que los hombres concurran al consultorio y adhieran a las indicaciones. • Para lograr esta adhesión, los servicios deben considerar a los hombres como protagonistas plenos e interesados en alcanzar una buena salud reproductiva, y preparados para cambiar su comportamiento respecto del control de la fertilidad y de la salud sexual y reproductiva en general. Es preciso contar con personal cordial, sensible y calificado, disponer de profesiona- les y técnicos con mayor información y mayores competencias en la orientación de hombres, capaces de comprender la influencia del género en las creencias, de promover comunicacio- nalmente cambios de comportamiento, y de otorgar la orientación, consejería y servicios que los hombres necesitan. Además, ser capaces de incentivar la consulta de regulación de la ferti- lidad en los hombres como parte de los Exámenes Preventivos de Salud y alentar a las mujeres a motivar a sus parejas para que acudan a la consulta de Salud Sexual y Reproductiva. • Es preciso proveer un ambiente acogedor y establecer horarios apropiados. • La formación y capacitación de las y los prestadores deben enfatizar en la necesidad de saber qué es lo que preocupa a los varones en relación con su salud sexual y reproductiva, de com- prender y respetar sus necesidades, enfocando todo ello desde un análisis de género, para abordar su atención en forma más efectiva. Es frecuente que cuando los hombres se acercan a un consultorio o centro de salud les cueste expresar el motivo de su consulta, y hablen de otra cosa, no de la verdadera razón de la visita. Una o un prestador/a de servicios sensible puede dirigir la conversación hacia los temas de la salud sexual y reproductiva e indagar acerca de los intereses y preocupaciones de los usuarios. Se requiere especial delicadeza para formular preguntas sobre sexualidad que son más difíciles para los hombres, tales como las referidas al placer, el vigor y la anatomía sexual. La información debe entregarse en forma tranquila, em- pática, no condenatoria. Para estimular la participación de los hombres, se debe considerar los objetivos reproductivos de ellos, de sus parejas, así como las decisiones que deben enfrentar juntos. Algunos hombres, especialmente los jóvenes, no quieren revelar su ignorancia acerca de la sexualidad y la reproducción; de allí que quizás no hagan preguntas, se queden callados y actúen de forma diferente si está presente con ellos la pareja, esposa o novia. Una estrategia ### Page 170 170NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADque ayuda a superar esta dificultad es que un o una consejero o consejera se reúna brevemente con él antes de la consulta y le dé oportunidad de hacer preguntas confidenciales. • Es importante señalar que un número considerable de prestadores y prestadoras tienen pre- juicios y, sin proponérselo, disuaden a los usuarios de buscar información y servicios de anti- concepción, por ejemplo, sobre vasectomía, o proporcionan información poco clara, sobre los efectos de ésta. Preguntas como por qué sus esposas no se ligan las trompas o cambian de anticonceptivo, pueden desincentivar las decisiones anticonceptivas de los varones.Métodos anticonceptivos para hombresLa disponibilidad de métodos anticonceptivos para hombres se reduce a tres; dos de ellos, el condón y el coito interrumpido, son de muy baja efectividad en el uso habitual; el tercero, la vasectomía, tie- ne alta eficacia pero es difícil de revertir, de manera que su uso preferente es para una esterilización permanente. Los hombres demandan cada vez más métodos anticonceptivos efectivos y reversibles, que les permiten controlar su fertilidad. Por otro lado, las mujeres cada vez tienen más confianza en los hombres y buscan compartir con ellos la responsabilidad y los riesgos de la planificación familiar. La falta de métodos para hombres contribuye a desestimar su participación en los servicios de salud reproductiva. Según datos aportados por el Ministerio de Salud, en los años 2012 y 2013, los hombres en Chile recibieron menos del 1% (0,71% y 0,76% respectivamente) del total de métodos anticonceptivos administrados en el sistema público de salud. El único método disponible para los hombres es el condón masculino. Son los hombres adolescentes quienes más utilizan el condón como método an- ticonceptivo (38,9%) en comparación al total de la población masculina atendida (19,6%) (MINSAL- DEIS, 2016).Condón MasculinoEl condón masculino y la técnica para su uso correcto se describen en el capítulo sobre métodos de barrera de estas Normas. El uso del condón varía según el país y sector social. En España el método anticonceptivo más usado es el condón masculino (24%). En Centroamérica, el uso del condón masculino varía entre el 15% en Panamá y el 23% en Costa Rica. Las estadísticas del MINSAL muestran que en Chile, el año 2012, el 4,64 % de las personas que accedió a métodos de planificación familiar en el Sistema Nacional de Servicios de Salud – de las cuales sólo el 19,6% eran hombres - optó por condones masculinos como método anticonceptivo (MINSAL-DEIS, 2016).Coito interrumpidoA pesar de ser un método de muy baja efectividad anticonceptiva es usado con frecuencia en algu- nos países; en Italia es usado por un 22% de las parejas. En Chile no hay estadísticas de uso de este método.VasectomíaLa vasectomía, las técnicas empleadas y la regulación vigente para la esterilización masculina se describen en el capítulo sobre anticoncepción quirúrgica voluntaria de estas Normas. La técnica de vasectomía sin bisturí, a pesar de sus ventajas costo/beneficio, no se ha implementado ### Page 171 171NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADen la salud pública. Es uno de los métodos con mayor eficacia anticonceptiva y es más simple, de menos costo y más segura que la esterilización femenina. Aun así es un método que casi no se usa en el sistema público de salud chileno. El año 2001 se practicaron 134 vasectomías y 16.344 ligaduras de las trompas (122 veces más) habiéndose realizado el 76% de estas vasectomías en Servicio de Salud de Valparaíso y Metropolitana Norte. El año 2006, se hicieron 18.750 esterilizaciones feme- ninas y sólo 75 vasectomías (250 veces menos) (MINSAL-DEIS, 2016). Para los años 2011 y 2012, esta situación no es diferente: 17.157 esterilizaciones femeninas y sólo 64 vasectomías, y 16.752 esterilizaciones femeninas y sólo 26 vasectomías, respectivamente (530). Cabe destacar que hay 5 países en donde la vasectomía se practica con mayor frecuencia que la ligadura tubaria: Bután, Ca- nadá, Holanda, Nueva Zelanda y Gran Bretaña. En Bután la vasectomía es 8 veces más frecuente que la esterilización femenina (531).Nuevas tecnologíasEl acceso a métodos modernos, que sean seguros, aceptables, efectivos y reversibles es una deman- da no satisfecha para los hombres y es un desafío para la ciencia y la industria farmacéutica.Métodos hormonales: Los anticonceptivos hormonales masculinos han demostrado ser efectivos y reversibles. Los estudios se encuentran en Fase II y III siendo en la actualidad los mejores candidatos para lograr un método anticonceptivo moderno para hombres (502). El mecanismo de la anticoncep- ción hormonal masculina consiste en suprimir las gonadotropinas, la LH, que estimula la producción de testosterona (T) en las células de Leydig, y la FSH, que junto con T regulan la espermatogénesis normal en las células de Sértoli. La concentración de T dentro de los testículos es por lo menos 50 veces mayor que en la sangre periférica. Por lo tanto, las hormonas utilizadas como anticoncepti- vos tienen que equilibrar la concentración de T para suprimir la producción de espermatozoides en el testículo, pero a la vez permitir las acciones periféricas de T que mantienen las características propias de los hombres. Muchos regímenes hormonales se han ensayado para suprimir la esper- matogénesis. Unos pocos estudios fase 2 y fase 3, usando derivados de T solos o combinados con progestinas, han mostrado que estos tratamientos son efectivos y reversibles y que alcanzan tasas de eficacia anticonceptiva de 1,0 a 1,5 embarazos por 100 hombres año. A pesar de los buenos resultados, las fases más avanzadas de estos estudios, que permitirían su comercialización, han encontrado poca acogida en la industria farmacéutica (532).Métodos no hormonales: Se ha investigado numerosos compuestos que podrían inhibir o suprimir la espermatogénesis en distintas etapas del proceso, la mayoría de ellos están en fase toxicológica o preclínica. También se ha investigado un compuesto que está en etapas avanzadas de investigación en la India es RISUG (acrónimo de “inhibición reversible de espermatozoides bajo guía”). Consiste en la inyección de un polímero (un gel) en el conducto deferente, el cual se solidifica bloqueando el paso de los espermatozoides, produciendo además un efecto tóxico que impide la sobrevida de éstos. Su acción es similar a la vasectomía, pero con la ventaja que sería más fácil de revertir. ### Page 172 172NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD7. Anticoncepción para personas con discapacidadCon la publicación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) en el 2001, se amplía y enriquece el concepto de continuo salud–enfermedad, incorpo- rando el concepto de funcionamiento humano como un indicador del estado de salud de la población y la discapacidad como las dificultades de este funcionamiento. En este marco, la discapacidad se define como el resultado de la interacción negativa entre una persona, con una condición de salud, y sus factores contextuales, tanto ambientales como personales. Es un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación (CIF-IA, página 221). Al ser dinámicos todos los factores que determinan la discapacidad, ésta también es dinámica y posible de modificar, constituyéndose como situación y no como condición estática. Según el Estudio Nacional de Discapacidad (ENDISC) del año 2004 (FONADIS, INE), un 12,9% de la población chilena se encuentra en esta situación, es decir 2.068.072 personas, distribuyéndose un 7.2% con grado discapacidad leve, un 3.2% con grado moderado y un 2.5% con grado severo. Sin embargo, y para efectos del desarrollo de políticas públicas, se proyecta que entre un 15.6% y un 19.4% de personas de 15 años o más viven con alguna discapacidad en el mundo, según el Informe Mundial de Discapacidad (533). En vinculación con la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU (534) y de su Protocolo Facultativo, firmados y ratificados por Chile en 2008, el Estado de Chile renueva su marco legal referente a discapacidad con la entrada en vigencia en el año 2010 de la Ley 20.422 que Establece Normas Sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social Sobre Personas con Disca- pacidad (535). Ésta, en coherencia con el contexto internacional, define persona con discapacidad a “aquella que teniendo una o más deficiencias físicas, mentales, sea por causa psíquica o intelectual, o sensoriales, de carácter temporal o permanente, al interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o restringida su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”. Según la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad, estas personas deben tener acceso la misma variedad y calidad de programas y atención de salud que las demás personas, incluso en el ámbito de su salud sexual y reproductiva (Artículo 25). Ade- más, tienen derecho al matrimonio, a fundar una familia y a mantener su fertilidad en igualdad de condiciones con las demás (Artículo 23). No siempre se han respetado los derechos de las personas con discapacidad. Con el fin de garanti- zar los derechos de las personas con enfermedad mental, el Decreto N° 570 promulgado en 1998 y publicado el año 2000, que aprueba el Reglamento para la Internación de las Personas Afectadas de Enfermedad Mental y de los Establecimientos (536) que las proporcionan, consagra los dere- chos básicos, civiles, sociales y culturales. Dentro del derecho a salud destaca el acceso a asistencia oportuna y de calidad, la voluntariedad de la hospitalización, el consentimiento informado para los tratamientos, la regulación de los tratamientos complejos de efectos irreversibles. Dentro de los tratamientos irreversibles se incluye a la esterilización quirúrgica, haciéndose cargo de una prác- tica histórica e institucionalizada de esterilizaciones involuntarias y forzadas. En continuidad con este reglamento, el Ministerio de Salud dictó las Normas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad Mental, aprobadas mediante su Resolución Exenta N° 1110 de diciembre del 2004 (537). Esta normativa establece la igualdad de derechos de las personas afectadas de enfermedad mental y la población general en torno a decidir voluntariamente, previa información y consejería, la realización de la esterilización quirúrgica. Para aquellas personas que, producto de su enferme- dad mental, no tengan capacidad de dar consentimiento y estén afectadas en su capacidad para ejercer la maternidad y la crianza, en protección de sus derechos, se establece la participación de ### Page 173 173NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADla comisión Nacional de Protección de las Personas Afectadas de Enfermedad Mental en la toma de decisión. Todo lo cual debe entenderse en concordancia con el Párrafo VIII de la Ley Nº 20.584, en el cual se regulan los derechos de las personas con discapacidad psíquica o intelectual. Las/los prestadores de salud suelen no ofrecer servicios de salud sexual y reproductiva, en el mal- entendido que son personas sin sexualidad activa. Sin embargo estas prestaciones son esenciales y requieren considerar, para decidir la mejor alternativa, las preferencias de la persona, la naturaleza de la discapacidad y los aspectos específicos de los diferentes métodos anticonceptivos que son hoy en día, variados, seguros, efectivos y disponibles. En todos los casos las decisiones deben tomarse con la adecuada orientación e información. Cuando la discapacidad no permita consentir, debiera realizarse un proceso de toma de decisión que garantice el ejercicio de sus derechos, a través de la participación de sus cuidadores y equipo de salud, en la lógica de tomar la decisión que sea consis- tente con el deseo y preferencia de la persona. El uso de los distintos métodos requiere algunas consideraciones (5):Anticonceptivos reversibles de larga acción: (conocidos como LARC por su sigla en inglés) son una de las primeras líneas para la prevención efectiva del embarazo en mujeres con discapacidad, par- ticularmente en personas con problemas para recordar el uso diario del método o el uso durante el coito. Además facilitan la labor de los cuidadores. Los LARC comprenden los implantes subdérmicos de progestágeno solo y los DIU con cobre o con levonorgestrel, métodos anticonceptivos seguros para la salud de las mujeres, de larga acción (3 a 10 años) y altamente eficaces. Es necesario consi- derar el cambio en el patrón de sangrado con estos métodos.Anticoncepción hormonal combinada: Estos métodos son muy efectivos pero pueden no ser la opción más apropiada para personas con alteración de la circulación o inmovilidad de extremidades por el riesgo de enfermedad tromboembólica. La píldora requiere uso diario lo que puede ser una limitación. Las inyecciones mensuales pueden producir sangrados irregulares.Inyectables de progestágeno solo: Son una buena opción por su eficacia y duración y porque pro- ducen amenorrea que puede ser conveniente para facilitar la higiene en algunas mujeres con disca- pacidad. Están en categoría 2 para las mujeres menores de 18 años por el impacto en la masa ósea, lo que no constituye una contraindicación absoluta frente al riesgo de embarazo.Anticoncepción de emergencia: Las personas con discapacidad se encuentran en mayor riesgo de relaciones sexuales no planificadas y no consentidas, y en estos casos puede ser necesaria la AE.Métodos de barrera: su uso puede ser dificultoso para algunas personas dado la limitación manual. Es necesario considerar que tienen una menor eficacia anticonceptiva que los otros métodos rever- sibles ya mencionados.Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria: la esterilización quirúrgica es un procedimiento invasivo e irreversible, con cambios anatómicos definitivos, como el control permanente de la capacidad de reproducción. Por esto deber recurrirse a ella cuando no es posible el uso de métodos anticoncep- tivos reversibles o cuando es el método elegido por una persona con capacidad de consentir. Toda esterilización quirúrgica en una persona con discapacidad psíquica, deberá ser solicitada según los procedimientos descritos en la Ley N° 20.584 y en las Normas de Esterilización Quirúrgica en Per- sonas con Enfermedad Mental: el Comité de Ética Hospitalaria es responsable del proceso: recibe la solicitud de antecedentes, convoca a Comité interdisciplinario y resuelve enviar los antecedentes a la Comisión Nacional de Protección de las Personas con Enfermedad Mental para su resolución final. ### Page 174 174NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADSECCIÓN E: PROVISIÓN DE SERVICIOS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD 1. Consejería en regulación de la fertilidad Definición: Es la atención individual proporcionada a las personas, con el fin de entregar información clara, completa y oportuna, que les permita tomar sus propias decisiones en relación a salud repro- ductiva, regulación de la fertilidad y métodos anticonceptivos.Objetivos:• Orientar mediante técnicas de participación activa, acerca de salud repoductiva, regulación de la fertilidad y métodos anticonceptivos. • Evaluar los factores de riesgo para la adquisición de ITS y VIH y considerarlos para la elección del método más adecuado y su correcto uso. • Informar acerca de cómo acceder a los servicios de regulación de fecundidad disponibles. • Contribuir a la prevención del embarazo no deseado y sus posibles consecuencias (aborto in- ducido, rechazo materno, abandono y maltrato infantil, violencia, deserción escolar). • Pesquisar y referir alteraciones de la fertilidad. • Promover el uso del doble método.Acciones:• Crear un clima de confianza y empatía para ayudar a la o el consultante (es) a considerar su(s) situación (es) personal (es), su(s) sentimientos y preocupaciones con respecto a la práctica de regulación de su fecundidad. Diálogo activo en un marco de respeto, privacidad y confidencia- lidad. • Comprender y respetar los valores y actitudes de la mujer y/o pareja en relación con su sexua- lidad y uso de métodos anticonceptivos. • Analizar en conjunto, sentimientos y actitudes de la(s) consultante (s) sobre regulación de fe- cundidad y métodos anticonceptivos. • Informar de los beneficios de la regulación de la fertilidad: satisfacción de necesidades bási- cas, vida afectiva, sexualidad, relación familiar (padres e hijos). • Evaluar riesgo de exposición para las ITS incluido el VIH. • Orientación sobre métodos anticonceptivos: demostración de métodos anticonceptivos y su correcto uso, mecanismo de acción, eficacia, disponibilidad, costos, contraindicaciones, mane- jo de efectos secundarios, mecanismos de control. Con esta orientación las personas reciben información y deciden, de forma voluntaria, que método de regulación de fertilidad utilizar, con los fundamentos necesarios para ello. • Evaluación: devolución por parte de la persona de la información que recibió. • Citar o ingresar a la actividad de Control de Regulación de Fecundidad e iniciar método de forma inmediata. • Registro de la actividad. ### Page 175 175NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCobertura Lo observadoConcentración 1Instrumento Hora matronaRendimiento 2 por hora2. Control de regulación de la fertilidad Definición: Es la atención integral proporcionada en forma oportuna a mujeres/hombres en edad fértil que desean regular su fertilidad, en el contexto de sus características biomédicas, económicas, sociales y culturales.Objetivos:• Informar a la persona, y/o su pareja sobre tipos, características y disponibilidad de los métodos de regulación de la fertilidad y los aspectos relacionados con estos. • Permitir que la mujer y/o su pareja decidan libre e informadamente sobre la práctica de la re- gulación de la fecundidad y el método a usar. • Entregar y controlar el uso del método de regulación de la fecundidad elegido por usuarias. • Asegurar a las usuarias la continuidad de la atención y el suministro de insumos de regulación de la fertilidad. • Dar atención en regulación de fertilidad a poblaciones con necesidades específicas. • Favorecer la detección y/o seguimiento del riesgo psicosocial (depresión, violencia y otras).Acciones: Primer Control de Ingreso:• Anamnesis: antecedentes mórbidos personales, identificando factores de riesgo preferente- mente cardiovascular e ITS y VIH, antecedentes gineco-obstétricos, uso previo de métodos anticonceptivos. • Toma de presión arterial. • Examen ginecológico (si procede). • Entrega de información sobre el método elegido y signos y síntomas relacionados con el uso del método. • Solicitud de exámenes de laboratorio según caso. • Plan de controles según método iniciado. • Derivación y referencia según normas ministeriales para las condiciones de salud. • Indicaciones de autocuidado y promoción de estilos de vida saludable. • Registro de la actividadControles siguientes:• Anamnesis con énfasis en características de las menstruaciones, aceptabilidad del método, efectos colaterales, conducta sexual. Pesquisar y/o realizar seguimiento de factores de riesgo psicosocial • Toma de presión arterial. ### Page 176 176NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Examen ginecológico si procede. • Diagnóstico y manejo de efectos secundarios. • Derivación o referencia si corresponde • Reforzar educación a la usuaria en relación al método usado. • Citar al próximo control según método iniciado. • Registro de la actividadCobertura 100% de la demanda espontánea (ingresos) 100% población bajo controlConcentración 3 controles en el primer año de uso 1 control anual después de un año de usoInstrumento Hora médico ginecólogo Hora matrona/matrónRendimiento Ingreso 2 por hora Control 3 por hora3. Consulta espontánea de regulación de la fertilidad Definición: Es la atención proporcionada a las personas que consultan espontáneamente por pre- sentar morbilidad asociada al uso de un método de regulación de la fertilidad o por dudas respecto al uso del mismo.Objetivos:• Disminuir los riesgos y efectuar tratamiento oportuno para evitar complicaciones.Acciones:• Anamnesis • Toma de presión arterial • Formulación de hipótesis diagnóstica • Exámen ginecológico (si procede). • Indicación de exámenes de laboratorio y complementarios específicos según necesidad. • Indicación terapéutica según morbilidad • Derivación al nivel adecuado de atención, cuando procede, según normas. • Registro de la actividadCobertura 100% de la demandaConcentración Lo observadoInstrumento Hora médico ginecólogo Hora matronaRendimiento 3 por hora ### Page 177 177NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD4. Consulta por anticoncepción de emergencia Definición: es la atención impostergable, en cualquier centro de salud, a personas que solicitan anticoncepción de emergencia.Objetivos:• Evaluar la necesidad de uso de anticoncepción de emergencia considerando la fecha de la úl- tima relación sexual sin protección. • Indicar y entregar la anticoncepción de emergencia en caso que proceda. • Entregar información respecto a eficacia de la anticoncepción de emergencia y efectos secun- darios. • Incentivar el uso de un método anticonceptivo de uso regular.Acciones:• Anamnesis orientada a determinar riesgo de embarazo. • Si usa algún método evaluar adherencia a método. • Indicar anticoncepción de emergencia si corresponde. • De preferencia utilizar la presentación de 1500 mcg de levonorgestrel. Si no está disponible, recomendar tomar las dos píldoras de 750 mcg de levonorgestrel de una vez para eliminar el riesgo de olvido en la segunda dosis o tomarla después de las 12 horas. • Incentivar el uso de un método anticonceptivo de uso regular. Si la consulta se realiza en APS promover el inicio inmediato de método anticonceptivo y entregar cita para control en ese momento. Si se está en un servicio de urgencia, derivar al centro de atención primaria. • Si la persona solicitante es menor de 14 años, entregar el método de emergencia y consignar los datos del padre, madre o adulto responsable que el/ella indique, para dar cumplimiento al deber de información posterior dispuesto en el artículo 2 de la Ley N° 20.418. • Entregar condones para doble protección.Cobertura 100% de la demandaConcentración Lo observadoInstrumento Hora médico Hora matronaRendimiento 3 por hora ### Page 178 178NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD5. Visita domiciliaria integral (VDI) para la prevención del segundo embarazo en adolescentes Definición: Es la atención integral de salud proporcionada en el hogar a adolescentes embarazadas, considerándolas en su entorno familiar a través de acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.Objetivos:• Evaluar las condiciones del entorno familiar y la factibilidad de modificar los factores de riesgo biosicosociales detectados. • Evaluar la evolución del embarazo fomentar la adhesividad al control en el Centro de Salud. • Fortalecer los factores protectores personales y familiares identificados. • Coordinar con redes de apoyo existentes. • Fomentar el uso de métodos anticonceptivos seguros y efectivos para adolescentes.Acciones:• Ejecución de acciones específicas, según sean los objetivos específicos planteados para la vi- sita. • Examen físico y/u obstétrico de la embarazada, puérpera y recién nacido según corresponda. • Evaluar el cumplimiento de indicaciones y tratamiento, cuando corresponda. • Identificar situaciones de riesgo sicosocial familiar. • Observación de la técnica de amamantamiento, según sea el caso. • Reforzar asistencia al sistema escolar y conexión con redes existentes. • Fomentar el inicio inmediato de métodos anticonceptivos efectivos para adolescentes. • Controlar la adherencia a método anticonceptivo elegido.Cobertura100% de las adolescentes embarazadas y puérperas menores de 15 años 50% de las adolescentes embarazadas y puérperas de 15 – 19 años con riesgo psicosocialConcentración4 VDI durante la gestación 1 VDI a los 10 días posparto 1 VDI a los 30 días posparto 1 VDI a los 3 meses posparto 1 VDI a los 12 meses pospartoInstrumentoHora matrona Hora otro profesional de acuerdo a los objetivos planteados para la VDI por el equipo de cabecera en APSRendimiento 1 VDI por hora ### Page 179 179NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD6. Control preconcepcional Control preconcepcional y riesgo reproductivoEl riesgo reproductivo pre concepcional se encuentra asociado a la vulnerabilidad que presentan algunas personas. Por ello, es importante conocer este aspecto, para orientar el trabajo preventivo desde el nivel primario de atención. Los esfuerzos deben estar orientados a la identificación y pesquisa de factores de riesgo pre con- cepcional y entregar acciones de promoción y prevención de la salud, encaminadas a la detección precoz de mujeres con riesgo y su control y compensación efectiva (533). La gran mayoría de las mujeres, en edad reproductiva, presentan riesgo múltiple o multifactorial, entendiéndose que el abordaje de los mismos no debe ser de forma aislada, siendo absolutamente necesario valorar la presencia, en la misma persona, de los distintos riesgos. Teniendo en cuenta que existen condiciones que obviamente se verán favorecidas con una interven- ción pre concepcional es que, los esfuerzos deben ser encaminados hacia la detección de mujeres en control por regulación de la fertilidad que presenten riesgo reproductivo. Estas mujeres requerirán un manejo más periódico e intensivo, con prestaciones específicas con el fin de minimizar estos fac- tores de riesgo, aun cuando la mujer no manifieste el deseo de embarazo en el corto plazo.Control Pre ConcepcionalEl modelo de control pre concepcional propuesto se basa en la pesquisa de mujeres con riesgo pre concepcional durante el control de regulación de fertilidad y su derivación oportuna para iniciar evaluación pre concepcional. El “Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo” define el control pre concepcio- nal como “la atención integral proporcionada por matrona en el Centro de Salud a una mujer, un hombre o pareja, para iniciar o posponer una gestación”. La recomendación es realizar control pre concepcional a toda mujer en control por regulación de fertilidad, que manifieste idea de embarazo, enfatizando en aquellas mujeres que presenten riesgo cardiovascular o riesgo psicosocialObjetivos específicos• Identificar oportunamente factores de riesgo reproductivo pre concepcional, tanto en el ámbito familiar como materno perinatal, posibilitando su intervención y procurando las condiciones más favorables para el desarrollo del proceso reproductivo. • Pesquisar oportunamente mujeres con enfermedades crónicas y/o intercurrentes tales como: cardiopatías, hipertensión, diabetes, dislipidemias, epilepsia, anemias, TBC, énfasis en cáncer de cuello uterino y de mama, isoinmunización por factor RH, entre otras. • Identificar factores de riesgo presentes en embarazos y partos anteriores (peso de nacimiento, prematurez, abortos) • Derivar a aquellas mujeres con sospecha de enfermedad crónica /o intercurrentes. • Fortalecer adherencia a método de regulación de la fertilidad. • Propiciar el uso de doble método como protección para la adquisición del VIH y las ITS. • Identificar e intervenir riesgos de enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH SIDA. • Identificar e intervenir problemas de infertilidad. • Identificar e intervenir riesgos de embarazo precoz en población adolescente. ### Page 180 180NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD• Identificar e intervenir estilos de vida no saludables: mal nutrición (por déficit o por exceso), sedentarismo, consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. • Identificar e intervenir condiciones que puedan afectar la salud psicosocial. • Identificar factores sociales, ambientales y laborales y ambientales adversos e intervención y/o derivación a redes de apoyo. • Fomentar y favorecer el inicio de control de embarazo antes de las 14 semanas de gestación.Acciones:• Acogida a la mujer y o a la pareja. • Anamnesis dirigida a historia de salud, historia de pareja, ciclo vital, (identificando enfermeda- des crónicas, problemas en las relaciones familiares, abuso de drogas, presencia de violencia, presencia o riesgo de exposición a ITS y VIH etc.). • Detección de riesgos psicosociales personales y familiares, antecedentes reproductivos. • Evaluación Física General (Índice de Masa Corporal, Presión Arterial, Examen Físico Segmenta- rio, Examen Físico de Mama). • Evaluación Ginecológica. • Indicación de exámenes: hematocrito-hemoglobina; grupo y Rh; VDRL; glicemia; orina comple- ta, test para detección de VIH, perfil lipídico, pruebas tiroideas. • Toma de PAP si corresponde. • Valoración del progenitor, en su condición de salud general y conductas de riesgo. Realización del Examen de Medicina Preventiva si no lo tiene. Si lo tiene, evaluación de los riesgos encon- trados en éste. • Indicación de ácido fólico. • Educación de estilos de vida saludables, asociado a optimizar su condición para la gestación. • Referencia según corresponda. • Citación con resultados de exámenes para diagnóstico definitivo y o referencia a especialidad según corresponda. Las acciones contenidas en una primera consulta dependen de las condiciones específicas de cada mujer y/o pareja, aunque es posible determinar un mínimo de acciones comunes. La conducta se debe adaptar a los problemas identificados y a los que preocupan a la mujer y/o pareja que planifica su embarazo. Cobertura 15% de las mujeres en regulación de la fertilidad Concentración 2 controles Instrumento Hora médico Hora matrona Rendimiento 2 por hora ### Page 181 181NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD7. Anticoncepción en situaciones de emergencia y desastresEl acceso a los métodos de regulación de la fertilidad es particularmente importante en contextos de crisis, emergencias y/o desastres cuando las personas se encuentran afectadas por la pérdida de las estructuras de apoyo social y cuando pueden estar interrumpidos los sistemas basados en los establecimientos y en la comunidad para brindar la información y los servicios relacionados (534).7.1. Recomendaciones GeneralesSe recomienda abordar todas las necesidades urgentes de salud reproductiva durante situaciones de crisis, tales como acceso a métodos de regulación de fertilidad, maternidad sin riesgos, protección contra la violencia sexual; prevención y tratamiento de ITS incluido el VIH/SIDA. Las actividades para la atención de salud sexual y salud reproductiva, en situación de emergencia, deben incluir información y acceso a todos los métodos de regulación de la fertilidad disponibles, incluyendo la anticoncepción de emergencia. Se debe contar con una variedad de métodos anticon- ceptivos durante la fase aguda de una emergencia para responder a la demanda inmediata, para lo cual se debe contar con una provisión anticipada. Dado que las personas en contexto de emergencias y/o desastres, pueden involucrarse en prácticas sexuales riesgosas que los ponen en peligro de con- traer ITS o VIH/SIDA, deben ser informados sobre la importancia de utilizar condones, promoviendo su utilización como método único o como “doble protección”. Los servicios deben ser de fácil acceso y los establecimientos provisorios deben ser montados de manera de asegurar la intimidad y la confidencialidad de las personas.7.2. Acciones clavesSe debe incorporar el enfoque de salud sexual y salud reproductiva en las acciones del comité de emergencia para facilitar la coordinación y velar por que se designe y ponga en funciones un respon- sable de salud reproductiva (matrona/ón) dentro del sector o el grupo sectorial de salud. Sus funcio- nes deben incluir estimar la población en riesgo de embarazo y evaluar la capacidad de respuesta de los establecimientos de salud de baja, mediana y alta complejidad, considerando las condiciones de funcionamiento seguro, situación del recurso humano, equipamiento e insumos, métodos anticon- ceptivos disponibles y otros.7.3. Atención en la fase agudaAl interrumpirse los sistemas de provisión regular de métodos anticonceptivos, durante la fase aguda de la emergencia, se recomienda la preparación y distribución de anticonceptivos y otros elementos necesarios para la atención de salud sexual y reproductiva, a toda mujer en edad fértil, independiente de si antes de la emergencia estaba adscrita o no a un programa de regulación de la fertilidad. El paquete mínimo debiera incluir anticonceptivos orales o inyectables, anticoncepción de emergencia, condones, toallas higienicas y alcohol gel. Para los hombres se considera la distribu- ción libre de condones masculinos. Estos insumos deben ser entregados por miembros del equipo de salud, junto con la debida informa- ción a las usuarias (instructivo) que estén en albergues o se encuentren desplazados de sus hogares. ### Page 182 182NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD7.4. Funciones de respuesta en atención en salud sexual y salud reproductiva SEREMI de Salud• Identificar una persona responsable del tema salud sexual y salud reproductiva que participará del comité de emergencias y desastres. • Coordinar las acciones sectoriales e intersectoriales de apoyo. • Implementar medidas para reducir el riesgo de violencia sexual, en coordinación con otros sectores o grupos sectoriales pertinentes, con especial énfasis en personas en situación de discapacidad. • Realizar acciones de promoción de la salud sexual y reproductiva.Servicios de Salud• Identificar una persona responsable del tema salud sexual y salud reproductiva que participará del comité de emergencias y desastres. • Identificar necesidades, condiciones actuales y disponibilidad de insumos anticonceptivos por tipo y cantidad. • Gestionar recursos para el traslado y distribución de insumos anticonceptivos, desde las bo- degas a los establecimientos. • Gestionar la disponibilidad de métodos anticonceptios y condones masculinos y adecuarlos a las necesidades de su población y coordinar su distribución.Equipo de atención primaria de salud• Identificar la población de mujeres bajo control por métodos de regulación de la fertilidad de corta duración. • Distribuir anticoncepción entre las mujeres en edad fértil según sus necesidades. • Promover la utilización del condón distribuyendo 30 condones, por persona, entre la población afectada.Equipo de apoyo en albergue• Realizar, en los albergues temporales y refugios, así como en otros lugares públicos, sesiones de información y educación dirigidos a mujeres y hombres en edad reproductiva respecto a sexualidad, derechos sexuales y reproductivos, así como responsabilidad compartida de la pre- vención de embarazos no deseados. • Implementar control de regulación de fertilidad. • Distribuir anticoncepción incluyendo anticoncepción de emergencia y condones masculinos. Considerar la provisión de métodos anticonceptivos y condones masculinos para varias sema- nas. • Prevenir, identificar y atender situaciones de violencia sexual. ### Page 183 183NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD8. FarmacovigilanciaLa gestión o manejo de riesgos es una parte integral del campo de acción de la farmacovigilancia, ya que contribuye a la prevención de los riesgos de los medicamentos una vez que ellos han sido comercializados. Las estrategias de prevención de riesgo pueden ser variadas, teniendo en cuenta que las reacciones adversas a medicamentos pueden ser causadas tanto por errores en la fabricación, suministro, pres- cripción, dispensación o administración de medicamento (reacciones adversas extrínsecas) como por las mismas propiedades farmacológicas inherentes al fármaco (reacciones adversas intrínsecas). La reacción adversa al medicamento (RAM) es la reacción nociva y no intencionada que se produce a dosis utilizadas normalmente en el ser humano. Todos los medicamentos pueden producir reacciones adversas, aún si se utilizan en las dosis tera- péuticas e indicación correcta. Ante una sospecha de algún efecto no deseado o nocivo, consultar a la brevedad con un profesional de la salud para recibir orientación. El método de Farmacovigilancia utilizado por el Programa Nacional de Farmacovigilancia es la no- tificación espontánea, la que consiste en comunicar al ISP, por parte de un profesional de la salud, o de otra entidad, las sospechas de reacciones adversas a medicamentos de las que éste toma cono- cimiento, incluidos la dependencia, el abuso, el mal uso y la falta de eficacia, en un formulario expre- samente creado para tal fin. La información de cómo realizar esta actividad se encuentra disponible en: http://www.ispch.cl/anamed. ### Page 184 184NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADBIBLIOGRAFÍA 1. Sección A. 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Resolución Exenta N° 1110 del 2004, publicada el 2005. ### Page 226 226NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADANEXOS Anexo N°1 ### Page 227 227NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 228 228NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°2 ### Page 229 229NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°3 ### Page 230 230NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 231 231NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°4 ### Page 232 232NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 233 233NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°5 ### Page 234 234NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 235 235NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°6 ### Page 236 236NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 237 237NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 238 238NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°7 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIAYo de años (Nombre completo del o la solicitante) RUT: , he solicitado libre y voluntariamente a los médicos del Hospital me realicen una esterilización quirúrgica como método irreversible para evitar el embarazo. Dejo constancia que me han informado y explicado en qué consiste la esterilización quirúrgica, cómo se realiza, cuáles son sus beneficios, sus riesgos más frecuentes y los que pudieran afectarme por mi condición personal de salud. He informado a los profesionales todos mis antecedentes médicos. Mis consultas y dudas han sido respondidas a mi plena satisfacción quedándome claro que: • Existen otros métodos que puedo usar temporalmente para planificar mi familia como los métodos hormonales orales (píldoras), inyectables e implantes subdérmicos, DIU (Dispositivos intra uterinos), métodos de barrera (condones y otros), abstinencia periódica y otros. • La esterilización es una intervención quirúrgica y como tal tiene posibles riesgos y complicaciones debidos a la intervención misma y a la anestesia que se utiliza. • Es un método definitivo (irreversible). En el caso de la esterilización quirúrgica femenina existe la posibilidad, de un 0.5% de que la operación falle y me embarace. • Puedo cambiar de opinión y desistirme en cualquier momento, hasta en el pabellón quirúrgico previo a la anestesia y, decir que no se efectúe el procedimiento y la institución no me negará ningún tipo de atención médica cuando lo necesite. Finalmente, mi decisión tomada libre, informada y consciente es: Sí autorizo la Esterilización Quirúrgica No autorizo la Esterilización Quirúrgica Nota: Marque con una cruz en el casillero de su elección. En , a de de Firma Solicitante Nombre, fecha y firma del Profesional responsable de la consejeríaNota:Si la persona no sabe leer, el o la proveedor/a de servicio será encargado/a de leer las observaciones anteriores. ### Page 239 239NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°8 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DISPOSITIVO INTRAUTERINOYo de años (Nombre completo del o la solicitante) RUT: , he solicitado libre y voluntariamente al Centro de Salud la inserción o extracción de un dispositivo intrauterino como método reversible para evitar el embarazo. Dejo constancia que me han informado y explicado en qué consiste el procedimiento de inserción y extracción de dispositivos intrauterinos, cómo se realiza, cuáles son sus beneficios, sus riesgos más frecuentes y los que pudieran afectarme por mi condición personal de salud. He informado a los profesionales todos mis antecedentes médicos. Mis consultas y dudas han sido respondidas a mi plena satisfacción quedándome claro que: • Existen otros métodos que puedo usar temporalmente para planificar mi familia como los métodos hormonales orales (píldoras), inyectables e implantes subdérmicos, métodos de barrera (condones y otros), abstinencia periódica, anticoncepción quirúrgica voluntaria y otros. • Es un método reversible, esto quiere decir que recupero mi fertilidad cuando deje de utilizar el método. • He sido informada de los efectos secundarios asociados a este método anticonceptivo, como el aumento en los sangrados menstruales y la posibilidad de dolor durante la menstruación, para el caso del dispositivo intrauterino con cobre. • Puedo cambiar de opinión y desistirme en cualquier momento, decir que no se efectúe el procedimiento y la institución no me negará ningún tipo de atención médica cuando lo necesite. Finalmente, mi decisión tomada libre, informada y consciente es: Sí autorizo el procedimiento No autorizo el procedimiento Nota: Marque con una cruz en el casillero de su elección. En , a de de Firma Solicitante Nombre, fecha y firma del Profesional responsable de la consejeríaNota:Si la persona no sabe leer, el o la proveedor/a de servicio será encargado/a de leer las observaciones anteriores. ### Page 240 240NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo Nº9 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTE ANTICONCEPTIVO SUBDÉRMICOYo de años (Nombre completo del o la solicitante) RUT: , he solicitado libre y voluntariamente al Centro de Salud la inserción o extracción de un implante anticonceptivo subdérmico como método reversible para evitar el embarazo. Dejo constancia que me han informado y explicado en qué consiste el procedimiento de inserción y extracción de implante anticonceptivo subdérmico, cómo se realiza, cuáles son sus beneficios, sus riesgos más frecuentes y los que pudieran afectarme por mi condición personal de salud. He informado a los profesionales todos mis antecedentes médicos. Mis consultas y dudas han sido respondidas a mi plena satisfacción quedándome claro que: • Existen otros métodos que puedo usar temporalmente para planificar mi familia como los métodos hormonales orales (píldoras), inyectables, dispositivos intrauterinos, métodos de barrera (condones y otros), abstinencia periódica, anticoncepción quirúrgica voluntaria y otros. • Es un método reversible, esto quiere decir que recupero mi fertilidad cuando deje de utilizar el método. • He sido informada de los efectos secundarios asociados a este método anticonceptivo, como las alteraciones los sangrados menstruales. • Puedo cambiar de opinión y desistirme en cualquier momento, decir que no se efectúe el procedimiento y la institución no me negará ningún tipo de atención médica cuando lo necesite. Finalmente, mi decisión tomada libre, informada y consciente es: Sí autorizo el procedimiento No autorizo el procedimiento Nota: Marque con una cruz en el casillero de su elección. En , a de de Firma Solicitante Nombre, fecha y firma del Profesional responsable de la consejeríaNota:Si la persona no sabe leer, el o la proveedor/a de servicio será encargado/a de leer las observaciones anteriores. ### Page 241 241NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADAnexo N°10 ### Page 242 242NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 243 243NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 244 244NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 245 245NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 246 246NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 247 247NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ### Page 248 248NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADCVE 1330301 | Director: Carlos Orellana Céspedes Sitio Web: www.diarioficial.cl | Mesa Central: +562 2486 3600 Email: consultas@diarioficial.clDirección: Dr. Torres Boonen N°511, Providencia, Santiago, Chile. Este documento ha sido firmado electrónicamente de acuerdo con la ley N°19.799 e incluye sellado de tiempo y firma electrónica avanzada. Para verificar la autenticidad de una representación impresa del mismo, ingrese este código en el sitio web www.diarioficial.clDIARIO OFICIALDE LA REPUBLICA DE CHILE Ministerio del Interior y Seguridad PúblicaISECCIÓN LEYES, REGLAMENTOS, DECRETOS Y RESOLUCIONES DE ORDEN GENERALNúm. 41.949 | Viernes 5 de Enero de 2018 | Página 1 de 4Normas Generales CVE 1330301 MINISTERIO DE SALUD APRUEBA TEXTO QUE ACTUALIZA LAS NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADNúm. 7.- Santiago, 1 de febrero de 2017. Visto: Lo dispuesto en los artículos 1°, 4°, 6°, 7°, 32 N°6, 33 inciso primero y 35 de la Constitución Política de la República; lo establecido en los artículos 1°, 4° y 6° del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N° 2.763, de 1979, y las leyes N° 18.933 y N° 18.469; en los artículos 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 25 y 27 del decreto supremo N° 136, de 2004, del Ministerio de Salud, Reglamento Orgánico de esta Cartera de Estado; lo establecido en el decreto supremo N° 3, de 2011, Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacéuticos de Uso Humano; la ley N° 20.418, que fija normas sobre Información, Orientación y Prestaciones en materia de Regulación de la Fertilidad y su reglamento; la ley N° 20.422, que establece Normas sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad; ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud; Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, promulgada por decreto supremo N° 201, del año 2008; Convenio N° 169, sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes de la Organización Mundial del Trabajo, promulgado por decreto N° 236, del año 2008, del Ministerio de Relaciones Exteriores; lo indicado en la resolución N° 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la República, y Considerando: 1) Que, el Estado debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible. 2) Que, los derechos sexuales y reproductivos corresponden a una parte constitutiva de los derechos humanos. 3) Que, los derechos sexuales y reproductivos constituyen un derecho básico de las parejas e individuos, de decidir libre y responsablemente sobre el número y espaciamiento de sus hijos e hijas y tener la información, educación y medios para hacerlo. 4) Que, las actividades de Planificación Familiar tienen por objeto lograr una adecuada salud reproductiva integral, con la finalidad de reducir la mortalidad materna e infantil y el embarazo no planificado. 5) Que, la regulación de la anticoncepción constituye una política ministerial, que data desde 1967, a través de la formulación de la política de Población y de Salud Pública, que ha permitido que los matrimonios, las parejas y la mujer tengan un número de hijos con el espaciamiento y la oportunidad deseada. 6) Que, corresponde la revisión y actualización de las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, aprobadas por decreto N° 48, del 26 de enero de 2007, y complementado por decreto N° 53, de 5 de mayo de 2008, ambos del Ministerio de Salud, de modo de incorporar los cambios legislativos y de regulación internacional, y aquello que la evidencia científica recomienda. 7) Que, en el orden nacional, con posterioridad a la entrada en vigencia de las mencionadas normas, fueron aprobadas en nuestra Nación las siguientes leyes con directa incidencia en la materia: ### Page 249 249NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADDIARIO OFICIAL DE LA REPUBLICA DE CHILE Núm. 41.949 Viernes 5 de Enero de 2018 Página 2 de 4CVE 1330301 | Director: Carlos Orellana Céspedes Sitio Web: www.diarioficial.cl | Mesa Central: +562 2486 3600 Email: consultas@diarioficial.clDirección: Dr. Torres Boonen N°511, Providencia, Santiago, Chile. Este documento ha sido firmado electrónicamente de acuerdo con la ley N°19.799 e incluye sellado de tiempo y firma electrónica avanzada. Para verificar la autenticidad de una representación impresa del mismo, ingrese este código en el sitio web www.diarioficial.cl a) Ley N° 20.418, que fija normas sobre Información, Orientación y Prestaciones en materia de Regulación de la Fertilidad, publicada el 28 de enero de 2010. b) Ley N° 20.422, que establece normas sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad, publicada el 10 de febrero de 2010. c) Ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud, publicada el 24 de abril de 2012. 8) Que, en el orden internacional, la presente actualización incorpora adecuaciones referentes a diversos instrumentos que tuvieron origen o fueron suscritos por nuestro país, con posterioridad a la aprobación de las Normas Nacionales de Regulación de la Fertilidad, entre ellos: a) La Observación General N° 15, del Comité de los Derechos del Niño, que, en el año 2013, señaló que en virtud de su autonomía progresiva, los niños pueden someterse "a determinados tratamientos e intervenciones médicos sin el permiso de un progenitor, cuidador o tutor, como la prueba del VIH y servicios de salud sexual y reproductiva, con inclusión de educación y orientación en materia de salud sexual, métodos anticonceptivos y aborto en condiciones de seguridad". b) Convención de Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad, ratificada en el año 2008, incorporando el derecho de las personas con discapacidad a decidir libremente y de manera responsable el número de hijos y el espaciamiento entre los nacimientos, basado en el acceso a la información, educación sobre reproducción y planificación familiar apropiados para su edad. c) Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) de 1989 (ratificado en 2008) obliga a los Estados a desarrollar, con la participación de los pueblos indígenas, acciones para proteger sus derechos políticos, civiles, económicos, sociales y culturales y respetar su integridad. En su artículo 7 establece que el mejoramiento de las condiciones de vida, trabajo y nivel de salud y educación deberá ser prioritario en los planes de desarrollo regional. 9) Que, también en el presente documento se recoge la resolución exenta N° 2.326m del año 2000m del Ministerio de Salud, incorporando su contenido con las actualizaciones pertinentes. En ese sentido, y para mayor resguardo de la autonomía del hombre o mujer que solicita el procedimiento, se elimina el requisito de firma del Director del Servicio en el consentimiento informado; se incorpora referencia a la ley N° 20.422, con la finalidad de asegurar que frente a una persona con discapacidad sensorial, sea visual o auditiva, se disponga de los medios alternativos de comunicación para prestar su consentimiento; y, en el caso de personas que padecen de una enfermedad discapacitante que les produzca carencia de discernimiento, se cambia la remisión al decreto 570 del año 2000, del Ministerio de Salud, por la normativa dispuesta en la Norma General Técnica N° 71, aprobada por resolución exenta N° 1.110, de 2004, del Ministerio de Salud, que establece Normas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad Mental. Finalmente, se incorpora un anexo con formulario de "Consentimiento Informado" especialmente diseñado para estos efectos. 10) Que, por su parte, se han registrado cambios en las orientaciones clínicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que publicó la 5ª versión de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Métodos Anticonceptivos en junio de 2015, la cual actualiza las versiones de años anteriores e incorpora nuevas tecnologías anticonceptivas y nueva evidencia científica. 11) Que, se cuenta con evidencia científica actualizada respecto del uso de tecnologías anticonceptivas en poblaciones específicas. 12) Que, se han detectado cambios en el perfil epidemiológico de la mortalidad materna con aumento de muertes por causas obstétricas indirectas. 13) Que, en esta versión se incorpora la aplicación de anticoncepción en el posparto y posaborto en atención cerrada. 14) Que, urge contar con normativa respecto a la prevención de embarazos no previstos en situaciones de emergencia. 15) Que, se mantiene la necesidad de contar con normativa respecto a servicios de regulación de la fertilidad. 16) Por lo expuesto, vengo en dictar el siguiente: ### Page 250 250NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADDIARIO OFICIAL DE LA REPUBLICA DE CHILE Núm. 41.949 Viernes 5 de Enero de 2018 Página 3 de 4CVE 1330301 | Director: Carlos Orellana Céspedes Sitio Web: www.diarioficial.cl | Mesa Central: +562 2486 3600 Email: consultas@diarioficial.clDirección: Dr. Torres Boonen N°511, Providencia, Santiago, Chile. Este documento ha sido firmado electrónicamente de acuerdo con la ley N°19.799 e incluye sellado de tiempo y firma electrónica avanzada. Para verificar la autenticidad de una representación impresa del mismo, ingrese este código en el sitio web www.diarioficial.cl Decreto: 1°. Apruébase el texto que actualiza las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, las que están compuestas por las Normas Técnicas y Guías Clínicas sobre Fertilidad, todas elaboradas por el Ministerio de Salud. 2°. Establécese que el texto que se aprueba en virtud de este acto administrativo, consta en un documento de 261 páginas, que se adjunta, y forma parte del presente decreto, cuyo original, debidamente visado por la Subsecretaría de Salud Pública, se mantendrá en poder del Jefe(a) de la División de Prevención y Control de Enfermedades, de la citada Subsecretaría del Ministerio de Salud. 3° Déjese sin efecto el decreto N° 48, del 26 de enero de 2007, del Ministerio de Salud, que aprobó las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, y su complementario, decreto N° 53, de 5 de mayo de 2008. 4° Déjese sin efecto la resolución exenta N° 2.326, del año 2000, del Ministerio de Salud, que fija directrices para los Servicios de Salud sobre esterilización femenina y masculina, y reemplácese por la regulación que al respecto se contiene en la página 138 del texto que por este acto se aprueba. 5° Publíquese en la página web del Ministerio de Salud: www.minsal.cl, el texto de las "Normas Nacionales Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad". 6°. Remítase, una vez afinada su tramitación, un ejemplar del texto que establece las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, a los Servicios de Salud, Establecimientos Experimentales de Salud y a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud de todo el país, a fin que sea cumplida íntegra y obligatoriamente por los organismos, instituciones y los funcionarios que integran la Red Asistencial del Sistema Nacional de los Servicios de Salud, conforme lo dispuesto en el artículo 2° del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N° 2.763, de 1979, y las leyes N° 18.469 y N° 18.933. Anótese, tómese razón y publíquese.- MICHELLE BACHELET JERIA, Presidenta de la República.- Carmen Castillo Taucher, Ministra de Salud.- Mario Fernández Baeza, Ministro del Interior y Seguridad Pública.- Paula Narváez Ojeda, Ministra Secretaria General de la Presidencia (S). Transcribo para su conocimiento decreto Afecto N° 7, de 01-02-2017.- Saluda atentamente a Ud., Jaime Burrows Oyarzún, Subsecretario de Salud Pública. CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA División JurídicaCursa con alcances el decreto N° 7, de 2017, del Ministerio de SaludN° 44.463.- Santiago, 22 de diciembre de 2017. Esta Contraloría General ha dado curso al decreto supremo del epígrafe, mediante el cual se Aprueba Texto que Actualiza las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, por cuanto se ajusta a derecho. No obstante, cumple con hacer presente que el texto que se aprueba en la especie no forma parte integrante del acto administrativo en estudio -como se indica en su numeral 2- toda vez que no se incluye en el cuerpo de éste, acompañándose como un documento independiente del mismo, y que una copia de aquél se mantendrá en esta Contraloría General (aplica criterio contenido en el dictamen N° 14.032, de 2010). Asimismo, cabe manifestar que las enmiendas que se efectúen a los actos administrativos que han sido retirados del trámite de toma de razón y que posteriormente son reingresados, como ocurre en la especie, deben ser salvadas al margen de cada una de ellas mediante timbre y firma de la autoridad o ministro de fe competente, con el objeto de velar por la integridad y autenticidad del acto, y a fin de que exista constancia de que el jefe superior del respectivo servicio haya dispuesto o tomado conocimiento de las mencionadas enmiendas, lo cual no se ha verificado respecto de todas las modificaciones realizadas en el documento en examen. Por otra parte, en relación con las normativas invocadas en los vistos del decreto en análisis, cumple precisar que el Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacéuticos de Uso Humano fue aprobado mediante el decreto N° 3, de 2010 -no de 2011, como se ### Page 251 251NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACIÓN DE LA FERTILIDADDIARIO OFICIAL DE LA REPUBLICA DE CHILE Núm. 41.949 Viernes 5 de Enero de 2018 Página 4 de 4CVE 1330301 | Director: Carlos Orellana Céspedes Sitio Web: www.diarioficial.cl | Mesa Central: +562 2486 3600 Email: consultas@diarioficial.clDirección: Dr. Torres Boonen N°511, Providencia, Santiago, Chile. Este documento ha sido firmado electrónicamente de acuerdo con la ley N°19.799 e incluye sellado de tiempo y firma electrónica avanzada. Para verificar la autenticidad de una representación impresa del mismo, ingrese este código en el sitio web www.diarioficial.cl señala- del Ministerio de Salud, y que la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo, fue promulgada por el decreto supremo N° 201, de 2008, del Ministerio de Relaciones Exteriores -cartera de Estado que se omite. Con los alcances que anteceden se ha tomado razón del decreto del rubro. Saluda atentamente a Ud., Jorge Bermúdez Soto, Contralor General de la República. A la señora Ministra de Salud Presente. ### Page 252